左主干病变个性化再血管化策略

左主干病变是临床严重的冠心病的一种类型，因此对于这种病变要认真对待、积极处理。每一个左主干病变由于血管分支的大小、结构分布、存活心肌的多少、患者的心功能肾功能情况不一样，所以其临床处理的策略很难用统一的一句话来概括。以前左主干病变的介入治疗主要是依赖外科手术开刀（冠脉搭桥），用自身的血管在狭窄病变的近端、远端各开一个开口把血管接上，绕过狭窄病变的部位，实现远端血管的供血，但这种手术需要外科开刀创伤稍微大一些，所以很多患者往往不愿接受。近年来，随着介入治疗技术的开展，左主干病变逐渐在一些大的中心得以开展，并且也取得了一些较好的经验，而且得以在国际学术界内推广和应用。因此现在不能把左主干病变的治疗简单的归结于支架治疗或搭桥治疗，而应该针对患者的个体情况、血管的解剖结构的改变来制定一个个体化的策略。

目前在决定左主干病变患者采用哪种再血管化治疗方式方面，国际上有一些比较成熟的经验可供学习和借鉴，例如大家统一认为在面对一个左主干病变时要采取内外科一起协同作战的办法，共同商讨、权衡利弊，取各自专业的所长为患者提供最佳的服务。左主干病变的介入治疗现在学术界普遍公认国际上相关指南的2A类推荐，也就是说在一些适合的病变可以选用介入治疗的办法来开通血管、恢复血液供应，这些适合的病变主要认为一些开口部的体部的或者简单的一些分叉病变，当左主干病变累及了左主干以外时，更多的情况还是建议外科搭桥的治疗。对于开口部的左主干病变和体部的左主干病变我们认为大家应该把着力点用在明确诊断上，就是患者是不是真的有左主干的病变。

最近的一些研究显示，常规对左主干患者选用血管内超声，不仅可以帮助检查，还可以评估治疗效果，改善患者愈后。对一些分叉病变患者下一步应该采用哪种血运重建治疗，需要一个支架还是两个支架是学术界争论的热点。一方认为左主干病变分叉部位统统都应该用单一的支架治疗；另一方认为统统应该用双支架，我认为这些说法都是片面的，都有一定的局限性。目前有一些比较大型并在国际学术界有影响的临床研究比较了左主干分叉部位的病变用单支架或双支架进行治疗的临床愈后情况，相对于单支架治疗，双支架治疗除了再狭窄的机会增高之外没有明显的临床愈后的改善，所以认为双支架不一定好于单支架。但是在临床上应注意到另一种现象，这些都不是明确的、设计非常精良的头对头的研究，有些病人选用双支架是因为本来他的病理结构、病理解剖比较复杂，所以我们还期待一些更为科学的研究能够回答到底哪个支架哪种术式更好。目前学术界基本上对左主干的分叉病变倾向于首先采用单支架的办法来解决，如果单支架治疗当中发现了分支的受累则应毫不犹豫的增加一个支架变为两个支架治疗。我们首先应该推荐用Provisional Stenting技术来治疗分叉病变。那么哪些情况要用双支架呢？有一些病变我们要在设计治疗方案的开始要明确，一个是分叉血管有严重的钙化，有大于70度到90度的成角，病变的分支血管超过10毫米，分支开口明确狭窄，这些时候可以毫不犹豫的采用双支架策略进行治疗。我们现在不是一味的去争论冠心病左主干病变搭桥好支架好，而是要看患者具体的情况来具体分析 ，要看患者具体的解剖结构和血管具体情况来定。双支架有不同的双支架的技术，例如CULOTTE技术、MINI-CULOTTE、REVERSE CULOTTE、CRUSH、MINI-CRUSH、DK CRUSH、 REVERSE CRUSH，还有T支架、TAP技术、Y支架 、V支架，这些都是临床比较常用的双支架策略，但这些策略究竟哪一个更好，一方面取决于病变；另一方面取决于手术医生对术式技术的掌握程度。

左主干病变是一种严重的临床情况，需要积极的面对和治疗。其治疗不能简单的说搭桥好或者支架介入治疗好，要区分患者的临床情况，由内外科医生共同商讨决定最终的治疗策略。