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【医施荟】陈苏宁教授—2026版中华医学会MDS指南中的IDH1靶向治疗建议

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2026-04-02

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近日，由中华医学会血液学分会修订的《骨髓增生异常肿瘤中国诊断与治疗指南（2026年版）》（下称“2026版指南”）正式发布^１。骨髓增生异常肿瘤(myelodysplastic·neoplasms,MDS)，此前被称为骨髓增生异常综合征(myelodysplastic·syndromes,MDS)。相比上一版指南，2026版指南针对IDH1突变MDS做了系统性的治疗建议。基于此，本期特邀新版指南执笔人之一苏州大学附属第一医院陈苏宁教授就IDH1突变MDS的管理做全面解读。

目前IDH1突变MDS的管理存在哪些挑战？

陈苏宁教授

苏州大学附属第一医院

IDH1突变与MDS的关联在2010年首次被描述，近些年我们对IDH1m的理解愈发深入。数据显示，我国MDS患者中IDH1突变发生率约4%¹，IDH1突变在较高风险MDS中的发生率更高，且与更高的MDS疾病负荷有关。MDS的特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，有向急性髓系白血病（AML）转化的风险；携带IDH1突变的患者往往输血需求更高，且更容易发生AML转化^2-5。

当IDH1作为髓系肿瘤的初始突变出现时，其往往与疾病发展有关⁶。在目前的治疗模式下，IDH1突变MDS患者的生存期存在改善的空间。我国一项数据纳入108例新诊断的MDS患者（6例IDH1突变），其中男64例，女44例，中位年龄54岁。跟据IPSS评分系统中的染色体风险分层，在106例有染色体检测结果的患者中，低危组72例，中危组21例，高危组13例。低危患者主要接受支持治疗，高危患者接受传统化疗（如CAG、HAG、IA）或地西他滨去甲基化药物（HMA）治疗。结果显示IDH1突变组中位总生存期（OS）仅165天，显著短于非突变组的740天(P=0.023)⁷。

一项Meta分析纳入了来自美国、德国及亚洲地区的7项临床研究，共包含1782例MDS患者数据。其中33例患者存在IDH1突变，1671例为野生型。分析结果显示IDH1突变对MDS患者预后有负面影响，IDH1突变是OS和无白血病生存期（LFS）的不利预后因素，IDH1突变OS的HR值为2.21（95% CI, 1.45–3.38），LFS HR值为2.65(95% CI, 1.53–4.59)⁸。

所以IDH1突变确实对临床管理MDS造成了挑战。2022年，MDS预后国际工作组（IWG-PM）报道通过研究全球24个中心新诊断的2957例MDS患者，中位随访3.8年，构建了一个基于网络的新预后评估工具（http:/mds-risk-model.com），即IPSS-M评分。最新版本的IPSS-M纳入了也纳入了IDH1突变，以指导MDS的风险分层和治疗决策。相较既往传统评分系统，IPSS-M更适合于基因组时代下预测MDS转白风险、LFS及OS⁹。

谢谢陈教授，所以IDH1m确实对临床管理MDS构成挑战，本次指南更新建议如何对这部分患者进行管理呢？主要考量是什么？

陈苏宁教授

苏州大学附属第一医院

在2026版指南中，不论是较低危组MDS还是较高危组MDS中，如果患者检测IDH1基因突变阳性，建议接受IDH1突变抑制剂艾伏尼布单药或HMA+艾伏尼布治疗¹：

1. 较高危组MDS的治疗路径：

对于较高危患者，如果合并IDH1突变，建议接受艾伏尼布单药或HMA+艾伏尼布治疗，除有合适供者患者或者仅接受支持治疗的患者以外。

图1 较高危组MDS的治疗路径¹

*a：艾伏尼布仅适用于伴IDH1突变患者；b：HMA+维奈克拉用于复发难治患者或移植前桥接治疗

2.较低危组IDH1突变MDS的治疗路径：

如果患者有症状性血小板减少或中性粒细胞减少，且存在IDH1基因突变的患者，建议艾伏尼布分子靶向治疗。
有症状性贫血（无del(5q)、RS<15%、SF3B1(+)）且血清EPO＞500 mU/ml的MDS，如果合并IDH1基因阳性，建议艾伏尼布治疗。
对于其他有症状性贫血的MDS，在接受来那度胺、EPO、罗特西普、G-CSF等药物治疗效果不佳的情况下，如果合并IDH1基因阳性，建议艾伏尼布治疗。

图2 较低危组MDS的治疗路径¹

*a：艾伏尼布仅适用于伴IDH1突变患者；b：TPO-RA用于严重的血小板减少且骨髓原始细胞＜5％的较低危MDS，用药过程关注疾病进展风险。RS：环状铁粒幼细胞；EPO：促红细胞生成素；G-CSF：粒细胞集落刺激因子；TPO：血小板生成素；TPO-RA：TPO受体激动剂；IST：免疫抑制治疗

2026版指南的修订，意味着IDH1突变已从单纯的预后不良标志，转变为可干预的治疗靶点，为MDS患者提供了“精准破局”的可能。这一推荐与NCCN 2026 V3版MDS指南形成共识，后者同样将艾伏尼布列为IDH1突变患者的重要治疗方案¹⁰。

2026版指南将艾伏尼布纳入IDH1突变MDS的治疗推荐，主要基于以下考量：

AG120-C-001研究是一项开放标签、剂量递增和扩展的I期临床研究。该研究共纳入19例IDH1突变的复发/难治性（R/R）MDS患者，中位年龄73岁，其中78.9%的患者既往接受过去HMA治疗，77.8%的IPSS-R评分为>3（中等风险或以上）。
在18例可评估疗效的患者中，15例患者（83.3%）达到总体缓解（ORR，CR+PR+mCR）。更值得关注的是，71.4%的红细胞输注依赖患者和75.0%的血小板输注依赖患者成功转为非输血依赖^11-12。此外，AG120-C-001研究结果也提示：艾伏尼布能够延长IDH1突变MDS向AML的转化时间。也这是基于本项研究数据，2024年FDA批准艾伏尼布用于治疗R/R IDH1突变MDS¹³。
在初治较高危MDS人群中，IDIOME研究数据进一步拓展了艾伏尼布的应用场景。IDIOME研究是一项多队列、开放标签的I期临床研究，共纳入48例IDH1突变的MDS患者，评估了艾伏尼布在3个MDS队列中的应用情况：A队列纳入22例较高危阿扎胞苷治疗失败R/R MDS；B队列纳入23例一线治疗较高危MDS；C队列：3例较低危EPO治疗失败R/R MDS。A、B、C队列受试者均接受连续28天的艾伏尼布500 mg（口服，一天一次）治疗。在B队列中，艾伏尼布治疗3个周期后，如果按IWG2006疗效标准评估未达缓解，则联合阿扎胞苷治疗¹⁴。

图3 IDIOME研究设计

研究结果显示，在A队列中，3周期治疗后ORR达64%，中位OS为8.9个月；在B队列中，疗效尤为突出，ORR为78%，中位随访25.2个月时中位OS尚未达到，12个月OS率高达91.3%。在队列C的3例患者中，2例患者达到CR并脱离输血；这3例患者最终有1例患者入组2年后因疾病进展死亡（缓解持续10个月），另外2例患者存活且疾病未进展（其中1例在20周期后仍然CR）。安全性方面，艾伏尼布整体耐受性良好。该研究表明，艾伏尼布单药在各亚组人群中均显示出显著疗效，尤其是在初治较高危MDS患者中展现出极高缓解率和持久生存获益，有望成为该人群一线治疗的新选择¹⁴。

图4队列B-初治高危MDS队列的患者缓解和生存曲线¹³

未来IDH1m MDS会如何发展呢？

陈苏宁教授

苏州大学附属第一医院

MDS领域研究长期面临诸多挑战，大量临床试验因疗效不佳等问题折戟，精准治疗的探索之路尤为艰难。在此背景下，针对IDH1突变的靶向治疗探索为MDS患者带来了新的希望。

一方面我们期望可以看到IDIOME研究更长的随访数据，包括其对输血，转白的控制。另外III期PyramIDH研究（NCT06465953）正在进行中，这是一项全球多中心、开放标签、随机非对照双臂临床试验，计划纳入约48例未接受HMA治疗的IDH1突变MDS患者，按2：1的比例随机接受艾伏尼布单药或阿扎胞苷单药治疗，并根据患者的IPSS-M风险状态（高危vs低危）进行精准分层。研究主要终点为4个月时的CR+PR率（IWG 2006标准），预计2027年完成主要数据收集^15,16。我们期望在这个关注度较少的疾病领域，对分子机制，预后评分，新型疗法的研究能够不断取得突破，未来能够使MDS成为一种可以控制甚至可以治愈的疾病。

图5 PyramIDH研究设计

总结

MDS的治愈之路曲折而艰辛，虽然近年来MDS的治疗取得了一定的进展, 但缺乏有效治疗手段的局面并没有得到根本的改变。从预后不良标志到可靶向治疗靶点，IDH1突变的在过去数年间取得突破。期望可以为药物开发者和临床实践提供一切启迪。2026版中国MDS指南的更新，为包括IDHm在内的MDS提供了治疗建议。对于临床医生而言，提示我们需重视疾病领域内新的发展，对于可大幅改善患者预后的靶向药物，我们也需要意识到还有些问题需要进一步解决，比如应尽早对MDS患者进行包括IDH1在内可干预靶点的快速基因检测，以尽早识别可能从靶向治疗中获益的人群。未来我们同样期待艾伏尼布在中国MDS人群中的临床探索，生成更多循证医学证据，为临床实践提供全面的指导和参考，为更多IDH1突变MDS患者带来长期生存与生活质量的双重改善。

陈苏宁教授

苏州大学附属第一医院

教授、主任医师、博士生导师
中华医学会血液学分会副主任委员
江苏省医学会血液学分会主任委员
江苏省血液研究所副所长
中国康复医学会血液病康复专业委员会副主任委员
中国病理生理学会实验血液学分会常委

参考文献：

1.中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2026年2月第47卷第2期

2.Wang N, et al. Acta Haematol. 2017;138(3):143-151.

3.Della Porta MG,et al. J Clin Oncol.2016 Oct 20;34(30):3627-3637.

4.Lewis K,C, et al. Oncol Ther. 2024;12(4):753-774.

5.中华医学会血液学分会,中华血液学杂志,2019,40(2):89-97.

6.Miles LA,et al.Nature.2020 Nov;587(7834):477-482

7.中华医学杂志,2013,93(40):3180-3184

8.Jin J, et al.PLoS One.2014;9(6):e100206.

9.佟红艳等,中国实用内科杂志,2023, 43(07):534-539.17.

10.NCCN Guidelines Version 3.2026.Myelodysplastic Syndromes

11.DiNardo CD,et al. Blood Adv.2024;8(15):4209-4220.

12.Madanat YF,et al.2024 ASH Poster 1841.

13.https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-ivosidenib-myelodysplastic-syndromes

14.Sebert M,et al.2024 EHA Oral S182.

15.Santini V,et al.2025 ASCO TPS6584.

16.https://clinicaltrials.gov/study/NCT06465953

END

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审批号：M-TIBSO-CN-202603-00027

有效日期：2029年4月2日

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