患者女，68岁。

主诉：牙龈间断出血2月，发现血小板减少1月余。

现病史：

2月前开始间断牙龈出血，可自行停止，曾应用罗红霉素、甲硝唑、止血牙膏等治疗。6周前当地医院查PLT 1×10⁹/L，骨穿符合ITP。经地塞米松40mg×4d、输注血小板治疗无效，后续使用罗普司亭、艾曲泊帕治疗后，PLT计数虽有短暂升高，但均无法维持，疗效衰减。3 周前我院门诊查血小板 8×10⁹/L，伴牙龈出血加重、轻度乏力，为行转换治疗收入院。

既往史：

高血压病史20余年，服用依那普利、硝苯地平缓释片，控制可。40年前行甲状腺囊肿摘除术。青霉素，头孢类过敏，曾有中药过敏史。

入院检查：

• 血常规：WBC 9.56×10⁹/L，Hb 138g/L，PLT 36×10⁹/L↓，NEUT# 7.39×10⁹/L。
  

• 血生化+贫血系列+甲状腺功能：ALT 13.26U/L、AST 23.51U/L、Cr 69.69μmol/L）、FT4 14.91pmol/L↑。
  

• 骨髓涂片：增生活跃（G=57.5%、E=23.5%），全片巨核细胞 309 个（颗粒巨 24 个、裸核 1 个），血小板产板不良。骨髓组化（CD41）：全片巨核399个；其中正常巨核391个，双核巨5个，多核巨2个，大单圆核小巨核细胞1个。
  

• 骨髓活检：增生大致正常（约40%），粒、红、巨三系细胞增生；巨核细胞增多，分叶核为主（MF-0 级）。
  

• 血小板特异性抗体阴性；风湿系列/肿瘤标志物阴性；存在TRIP12、TET1、PIM1、H2BC12基因突变；溶血、PNH克隆、免疫固定电泳、淋巴瘤免疫分型以及染色体均未见明显异常。

疾病诊断：

原发免疫性血小板减少症

• 既往治疗经过：罗普司亭、艾曲泊帕短期有效后疗效快速衰减：

• 2025/4/3至2025/4/6：予地塞米松 40mg×4d 治疗，复测PLT无明显升高；期间因PLT低，予输注血小板支持
  

• 2025/4/7至2025/4/8：罗普司亭 1 支，加用艾曲泊帕 1 片 QD，治疗后复查PLT最高升至 199×10⁹/L，出血症状完全控制。
  

• 2025/4/8至2025/4/30前：PLT再次下降，艾曲泊帕加量至2片/日 效果不佳；
  

• 2025/4/30-2025/5/16 ：再次住院治疗，停用艾曲泊帕；予罗普司亭，PLT可升至 30-40×10⁹/L，但后续再次下降。后于 2025/5/10 和 5/16分别应用罗普司亭 1 支，PLT波动在 0-10×10⁹/L。

• 治本院治疗经过：转换为海曲泊帕联合方案，实现CR
  

• 2025/5/22至2025/5/30：予罗普司亭 375ug治疗，期间出现药物过敏反应，予丙种球蛋白 40g输注，PLT仍＜10×10⁹/L；
  

• 老年患者因基础病（高血压）及过敏史，治疗选择受限，需兼顾疗效与安全性。与患者协商后更换治疗方案为：海曲泊帕 7.5mg qn+甲泼尼龙 40mg qd（逐步减量）：

  √治疗1 月余，PLT达45×10⁹/L（安全水平），甲泼尼龙减至 8mg qd；

  √治疗2 月达到完全缓解（CR）：PLT ＞100×10⁹/L，甲泼尼龙减至 2mg qd。

该老年病例的核心问题是需要解决 “TPO-RA 疗效衰减+基础疾病” 问题，转换为海曲泊帕联合激素治疗方案成为打破治疗僵局的关键决策。海曲泊帕通过高特异性激活TPO受体，重启血小板生成通路，即使在多线 TPO-RA 失败后仍能驱动 PLT 持续回升；且在此前过敏及多药无效的情况下展现出良好的安全性与耐受性。其与激素联用，在高效升PLT的同时，为激素的快速、顺利减量提供了保障，实现了疗效与安全的平衡。

患者女，32岁。

主诉：皮肤瘀斑、经量增多1年余，加重2天。

现病史：1年余前无诱因出现皮肤瘀斑，伴严重月经量增多（经期长达20天）。外院诊断为ITP，经历多种治疗方案，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、脾切除术等，疗效均不持久。2天前查PLT 9×10⁹/L，为求进一步诊治收入院。

既往史：缺铁性贫血。

入院检查：

• 查体：贫血貌，皮肤散在出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压痛，心肺腹查体未见异常。

• 血常规： WBC 5.39×10⁹/L，Hb 100g/L，PLT 10×10⁹/L↓，NEUT# 2.61×10⁹/L。
  

• 骨髓细胞学：骨髓成熟巨核细胞成熟障碍。流式免疫表型分析、MDS融合基因系列（FISH）、骨髓染色体分析、MDS相关基因突变无特殊。
  

• 骨髓病理：骨髓增生活跃，造血细胞约占 50%，粒、红、巨核系增生，未见原始细胞增多，MF-0 级。
  

• 血小板抗体：血小板膜糖蛋白抗体GPIb/IX 弱阳性，血小板膜糖蛋白抗体GPⅡb/Ⅲa 阳性，血小板膜糖蛋白抗体GPIa/Ⅱa弱阳性。血小板相关免疫球蛋白G 、M 、A 均升高。
  

• 基因检测：全外显子组测序未发现与 ITP 表型明确相关的致病 / 可能致病变异。
  

• 继发性因素排查：
  

  →风湿免疫相关：抗 SSA 抗体强阳性，唇腺活检排除干燥综合征；抗 ANA 抗体谱、血管炎四项、抗心磷脂抗体均阴性；

  →感染与肿瘤：乙肝/丙肝/性病三项正常，EBV、CMV病毒DNA定量阴性，肿瘤标志物阴性；

  →CRP、PCT、G试验、GM试验及游离甲功五项均正常；13C呼气试验、抗人球蛋白试验阴性。

疾病诊断：

1.慢性原发免疫性血小板减少症（难治性，出血评分 6 分）

2.脾切除术后

3.缺铁性贫血

• 既往治疗经过：多种TPO-RA耐药+脾切除无效
  

  →如图2所示，患者先后使用 3 种 TPO-RA（艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、rhTPO）联合激素、利妥昔单抗等治疗，均无法维持疗效；

  →艾曲泊帕（50mg×30d→75mg×15d）：PLT 仅短暂升至 45×10⁹/L，后续无效；
  

  →阿伐曲泊帕（20mg×60d→40mg×30d）：疗效同前，无持续应答；

  →rhTPO（15000U×14d）：联合艾曲泊帕仍无效，PLT 波动于 5-10×10⁹/L。

图2.患者外院治疗经过

• 转换海曲泊帕治疗方案

• 2021 年 12 月 5 日起，予海曲泊帕 7.5mg qd+地西他滨，初始 PLT 10×10⁹/L；

• 2021 年 12 月 18 日：PLT 45×10⁹/L，维持 “有效（R）” 标准；

• 后续随访：PLT 波动于 12-26×10⁹/L（出血以下肢皮肤出血点为主，偶有牙龈出血，无内脏出血）。患者定时门诊复诊，基本不需要急诊就诊，生活质量显著提升。

图3.患者本院治疗经过及PLT变化情况

该病例为“多线 TPO-RA 耐药+脾切除复发”，在近乎无药可用的超级难治困境下，转换至海曲泊帕联合方案，仍能稳定PLT于相对安全水平，证明了其作为挽救治疗的可靠价值。此外，对于终极难治患者，或许将治疗目标从“追求PLT计数正常”调整为 “稳定病情、控制出血、提升生活质量”更为适宜。