免疫治疗的出现，无疑为晚期肺癌的诊疗开启了全新篇章，推动其进入慢病化管理时代。长期随访数据证实，免疫治疗能为部分患者带来显著的生存获益，无论是驱动基因野生型人群，还是驱动基因阳性患者的后线治疗，其五年生存率已提升至16.6%至31.9%，标志着这部分患者真正实现了向慢性疾病的转变。

    从治疗覆盖的“广度”来看，免疫治疗已在多个维度全面融入晚期肺癌的治疗体系。它广泛适用于不同临床场景：包括驱动基因野生型与阳性患者、伴有远处转移或局部晚期病变的患者，以及一线与后线治疗。即便在一线治疗失败后，针对跨线治疗的药物研发仍在持续推进，为患者提供新的希望。

    在治疗的“深度”方面，精准免疫治疗正成为研究热点。目前PD-L1表达仍是临床中最常用且可普及的生物标志物，而基于基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学及影像组学的多组学研究也在不断深入。结合多模态与大模型技术，这些探索旨在进一步提升免疫治疗的精准性与疗效预测能力。

    然而，在取得显著进展的同时，临床实践中仍存在若干挑战。例如，对于伴有骨转移、脑转移等特殊转移部位的患者，免疫治疗的个性化处方策略与长期全程管理仍需进一步优化与探索。未来，期待通过更精细化的临床研究，推动免疫治疗在复杂人群中的个体化应用，最终实现更广泛的患者生存获益。

    近年来，免疫治疗联合骨靶向药物地舒单抗，在肺癌骨转移患者中展现出超越传统骨保护作用的潜在疗效，这一现象引发了临床的广泛关注。其背后机制与临床应用的规范化，已成为肺癌骨转移综合治疗的重要议题。

    从机制层面深入分析，地舒单抗作为一种RANKL抑制剂，其价值不仅在于抑制破骨细胞活性。基础研究揭示，其可通过阻断骨桥蛋白相关通路，实现对骨转移病灶局部乃至骨外全身免疫微环境的重塑。在骨转移进程中，异常的骨微环境往往导致免疫抑制状态，形成所谓的“冷肿瘤”。地舒单抗的引入，能够逆转这一状态，促进免疫效应细胞浸润与功能发挥，从而将“冷肿瘤”转化为对免疫治疗更为敏感的“热肿瘤”。这从理论上解释了其与免疫检查点抑制剂联用时，为何能观察到协同增效作用。

    相应的临床回顾性队列研究数据也支持了这一机制推论，提示免疫治疗联合地舒单抗相比联合双膦酸盐，可能在无进展生存期（PFS）方面更具优势，且获益不局限于骨转移灶，也可能惠及骨外病灶。尽管目前尚需前瞻性研究进一步确证其生存获益，但已有临床个案显示，该联合策略可能逆转部分患者对免疫治疗的原发耐药。

    基于此，在临床实践中对骨转移的规范管理至关重要。根据近期发布的中国肺癌骨转移专家共识，推荐借助CT、磁共振及骨扫描进行早期筛查与诊断，有条件者可进一步采用PET/CT或PET核磁进行验证。在干预时机上，共识与回顾性研究数据均支持对无症状骨转移进行早期干预，这可能与改善患者预后相关。因此，对于驱动基因野生型的晚期非小细胞肺癌或小细胞肺癌患者，在制定化疗联合免疫治疗方案时，应充分考虑早期联合地舒单抗这一治疗策略。

    在具体应用规范上，目前地舒单抗的标准给药周期仍推荐为每4周一次。关于治疗时长，虽无统一标准，且既往双膦酸盐类药物存在一年后减量或延长周期的模式，但地舒单抗目前仍建议按标准周期持续使用，除非出现不可耐受的不良反应。在安全性管理方面，地舒单抗相较于部分双膦酸盐类药物，其优势在于无肾毒性剂量限制性担忧。临床需重点关注下颌骨坏死的风险，建议在用药前进行口腔健康评估，治疗期间维持良好口腔卫生，若需进行牙科手术或出现活动性牙周疾病，应暂停地舒单抗治疗，并在多学科团队指导下审慎管理。

    随着肺癌患者生存期不断延长，骨转移的临床特征正发生显著变化，呈现出“发生率升高、有症状比例下降”的新趋势。这一演变使得既往以处理症状为核心的“亡羊补牢”式管理模式面临严峻挑战，推动着骨转移诊疗理念向“早筛、早诊、早治”的全程管理全面升级。

    当前，许多骨转移在初诊时并无典型疼痛或SREs伴随，其发生模式愈发隐匿。部分驱动基因阳性肺癌患者，尤其是一些特定罕见EGFR突变位点携带者，其骨转移风险显著增高。这提示我们，对于高危人群，亟需建立更为积极的筛查策略。筛查频次应由常规的年度检查，酌情提升至每3-6个月一次，以实现真正的“早筛与早诊”。

    若被动等待至出现病理性骨折、脊髓压迫或剧烈疼痛等症状时再行干预，往往错失最佳治疗窗口，患者生活质量和生存期均受到严重影响。因此，诊疗理念必须从处理已发生的SREs，前移至在无症状阶段进行主动干预，防患于未然。

    在“早治”层面，骨转移的治疗需与全身抗肿瘤治疗同步进行。除了化疗、靶向及免疫治疗等核心方案外，骨靶向药物的早期应用至关重要。地舒单抗的价值不仅在于有效预防和延迟SREs的发生，更为重要的是，基础与临床研究均提示，其与免疫治疗联合可能产生协同增效作用。该联合策略通过重塑骨与骨外免疫微环境，有望提升全身抗肿瘤疗效，改善PFS，并最终转化为患者的生存获益。

    此外，未来的骨转移管理，除了使用骨靶向药物，还应整合内科、外科、放疗科等多学科力量，构建覆盖全病程的“骨健康”保护体系。这意味着，我们将关注点从单一的“骨转移治疗”，提升至对患者整体“骨健康”的长期维护。这一理念的升级，与晚期肺癌全病程管理的目标高度契合。通过将骨健康管理深度融入肺癌的整体治疗策略，我们能够在延长患者生存时间的同时，更好地守护其生活质量，最终实现生存获益与生活品质的双重提升。

“中国临床肿瘤学会（CSCO）”理事 临床研究专委会常务委员 非小细胞肺癌 小细胞肺癌专委会委员

“中国健康促进与教育协会肿瘤健康教育分会”副主任委员 秘书长

“中国老年保健协会肿瘤支持治疗专业委员会”常务委员

“中国临床肿瘤学会突变及罕见肿瘤专业委员会”副主任委员

“中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会”常务委员

“北京肿瘤防治研究会青委会”主任委员

“北京整合医学学会胸部肿瘤转化医学分会”副主任委员

“北京长江药学发展基金会药物创新与临床应用评价专委会”副主任委员

“北京肿瘤防治研究会肿瘤微循环专业委员会”副主任委员

“北京市抗癌协会肺癌专业委员会”常务委员

《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊疗指南》《中国肺癌骨转移诊疗指南》中国RET MET BRAF HER2 NGR1/2基因诊疗专家共识 中国胸腺瘤 胸膜间皮瘤诊疗专家共识等共同撰写专家

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