今年指南最重要的是更新了微卫星高度不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷型（dMMR）结肠癌人群的围手术期治疗原则，体现了治疗的“精准分层”和“治疗前移”^【1】。MSI-H被称为钻石突变，对免疫治疗高度敏感，虽然在肠癌中MSI-H人群整体占10%，但晚期患者中占比非常少，100例患者中大概95例为早期，仅5例为晚期。对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌，免疫治疗近年已成为主角，替代了传统的化疗靶向治疗，相信未来在MSI-H/dMMR早期结肠癌这一点也指日可待。^【1】

今年指南中，对于MSI-H/dMMR的局部进展期结肠癌，尤其是CT4及以上或N+的患者，通常均推荐新辅助免疫治疗^【1】。结合国家医保以及病组（DRG）/病种分值（DIP）支付政策的提示，现在对药物的适应症越发重视。由徐瑞华院士团队牵头开展的NeoShot-1b和NeoShot-III研究，使用国产PD-1单抗信迪利单抗联合CTLA-4单抗伊匹木单抗 N01新辅助治疗模式，该方案已于2025年12月25日获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于可切除的MSI-H或dMMR结肠癌新辅助治疗的适应症，成为全球首款获批的MSI-H/dMMR结肠癌新辅助双免治疗方案，因此今年指南进行了更新推荐^【1-4】。另外，2025 ASCO大会报道的ATOMIC研究^【5】显示，III期dMMR结肠癌患者术后辅助免疫治疗联合化疗3年DFS率为86.6%，虽优于化疗对照组，但远低于新辅助双免联合治疗100%的3年DFS率（NICHE-2研究^【6】）。今年指南中纳入了这两种治疗类型，极大丰富了MSI-H/dMMR结肠癌患者的围手术期治疗方案。总体来说，对于这类患者需尽量进行新辅助免疫治疗，而非术后辅助化疗+免疫。

我们这样去调整指南的推荐，目的是为了推动临床实践，最终患者获益，但是对于结直肠癌的MDT提出了更多的要求。

局部进展期结直肠癌既往常直接手术，但今年我们推动指南推荐MSI-H/dMMR患者进行新辅助免疫治疗，充分体现了精准医疗的进步^【1】。既往对于直肠癌患者，高分辨率的MRI可将新诊断的患者从临床影像学角度按照复发风险和治疗层级细分为五个风险等级，实现纯临床角度的精准分层。而随着分子检测与免疫治疗的进步，对于MSI-H/dMMR无远处转移结直肠癌患者，传统的“以外科为主的综合治疗”可能将转变为“以免疫治疗为主的综合治疗”，外科将从决定性角色转为辅助性角色，要实现这一转变，最重要的是“检测先行”。那么如何让“检测先行”落地？浙江大学医学院附属第二医院已规定所有肠镜确诊的肠癌患者常规检测MSI/MMR状态；中山大学附属第六医院早年即要求直肠癌手术前必须有MDT团队签名。借鉴这些经验，各医院完全可以通过行政或MDT推动：收治结直肠癌患者时，科室建立核查机制，在术前确认MSI/MMR状态，若错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）型，按传统路径手术；若为dMMR/MSI-H型，则优先行新辅助免疫治疗。这一过程虽需时日，但只要是让患者获益的事，我们就应当勇于改变。我们反复强调这一理念，目的是唤起全体医务人员的共识，同时希望同过媒体广泛传播让患者及家属都了解这些进展，便会倒逼临床医生重视检测与指南。未来各MDT团队讨论治疗决策时，也必将采用最新指南来为治疗提供最可靠的循证依据与医疗安全保障。

从疗效、安全性及费用多维度比较，MSI-H/dMMR可切除结肠癌患者新辅助双免联合治疗均优于术后辅助免疫。疗效上看，新辅助免疫短程治疗（如NICHE-2研究为6周方案）局部晚期dMMR结肠癌，3年DFS率可达100%^【6】。反观ATOMIC研究，术后需完成半年化疗和一年PD-L1单抗治疗，3年DFS率仅86.4%^【5】。费用方面，若按原版阿替利珠单抗当时的国内售价，术后一年免疫治疗花费高达80万。无论疗效还是经济性，辅助免疫都极不划算。安全性上，新辅助免疫治疗安全性良好，而术后化疗联合免疫治疗，因疗程更长，毒性明显增加。基于此，今年CSCO指南将术后辅助免疫用于MSI-H/dMMR型III期肠癌仅列为III级推荐^【1】。除了阿替利珠单抗在中国暂无辅助治疗适应证的原因外，更核心的考量是不能让医生认为两条路径推荐相同就可以随意选择，必须引导大家高度重视新辅助免疫。

目前临床上仍有不少基层医院或地区通常是手术才明确MSI/MMR状态，因此我们更需传递明确的信号。对于MSI-H/dMMR这一特定人群，传统的“以外科为主的综合治疗”已转向为“以免疫治疗为主、外科为辅”的模式。为使这一理念落地，一方面需循证制策，通过指南明确方向；另一方面也大力呼吁媒体向公众传播，当所有肠癌患者和家属都主动要求在治疗前先完成MSI检测，直接手术的惯性便会被倒逼着改变，真正推动检测先行、精准决策。

安全性非常重要。双免联合治疗比单免治疗毒性稍高，毒性总体可控，但免疫治疗的不可预测性仍是最主要的风险挑战。

应对这种不确定性，首先，需要教育。早年ESMO/NCCN指南最早推出的就是免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南^【7,8】，CSCO也专门制定了免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南^【9】，这说明用指南来教育医生和患者十分重要。第二，专人专事。我作为外科医生，从不亲自给患者做免疫治疗，通常是筛选出适合的患者转至免疫毒性管理上经验非常丰富的肿瘤内科或生物治疗科。免疫毒性可以发生在全身任何器官，涉及内分泌、神经、腺体等等，必须依赖MDT。第三，重视围手术期的评估。目前新辅助免疫治疗的患者最终还是要手术，围手术期的评估非常关键。对于对外科干扰较大的毒性，如甲状腺功能减退、以及会危及生命的肾上腺皮质功能不全，均需重点评估管理。所以，在我们中心，所有进行新辅助免疫的肠癌患者，除常规术前评估，必须全面评估肾上腺皮质功能、甲状腺功能、以及心肺功能。一旦有异常，会指定经验丰富的麻醉医生专门负责麻醉。总之，新辅助免疫治疗如此良好疗效下，绝不能让患者因毒性管理不到位而发生严重甚至致命的毒性。

我们始终坚信，免疫治疗的大趋势是整体前移。但对于MSS/pMMR型肠癌，要在早期使用免疫治疗，必须设法增敏。晚期疾病主要靠抗血管生成治疗，而早期疾病中放疗是最好的增敏手段。

来自日本的Voltage研究^【11】开始探索新辅助放化疗联合免疫在MSS局部晚期直肠癌中的疗效获益，但2020年后国际上这方面的探索相对减少。反而我们中国开展的数量最多，过去五年，已发表的有影响力研究有近十个。我们中心在徐瑞华院士的带领下完成了信迪利单抗联合长程同步放化疗新辅助治疗pMMR/MSS直肠癌的类TNT研究，结果显示，整体完全缓解（CR）率从对照组的26.9%提升至44.8%；CPS≥2的患者CR率可达53.8%^【11】。更没想到的是，今年ASCO即将更新的数据显示，3年无事件生存（EFS）率将从79%提高至91%，3年总生存（OS）率达97%。这是之前完全无法预测的，我们正在计划开展新辅助放化免治疗MSS直肠癌患者的III期注册临床研究。近年来多项国内研究均证实了新辅助放化免治疗可大幅提升MSS局部晚期直肠癌的pCR率^【11-13】，通过分析发现，新辅助放化免模式pCR率的提升最核心的不在于长程还是短程放疗，而是一定要联合TNT模式，增加化疗和免疫的周期。随着未来各研究生存数据的陆续公布，患者的长期预后或将彻底改写。

正是基于这种高度一致的科学信号，2025年CSCO指南^【14】将新辅助放/化疗+化疗联合免疫方案纳入了pMMR/MSS局部晚期直肠癌的治疗推荐中，为全球首部推荐该方案的指南，既是为了保护中国患者，更是为了推动民族制药的发展。我们期望未来更多的中国药企可以推进相关注册临床研究，取得药物适应证，以保证临床安全应用。相信未来五年，该领域的治疗会发生很大改变。