周军 教授

北京大学肿瘤医院

本年度《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》在秦叔逵院长、梁后杰教授、沈锋教授牵头下完成较大幅度修订，整体修订思路立足循证医学，进一步细化证据等级，推动胆道肿瘤诊疗向着精准化方向发展，系统治疗板块更新尤为突出。

在围手术期新辅助治疗领域：樊嘉院士、周俭院士团队发表于《新英格兰医学杂志》的“GOLP”研究，是国内胆道肿瘤新辅助治疗领域里程碑式Ⅲ期随机对照研究。该研究入组约178名受试者，针对具备高危因素的可切除（边界可切除）肝内胆管癌，采用"特瑞普利单抗+仑伐替尼+GEMOX"四药联合方案行术前3周期新辅助治疗，可将患者术后无事件生存期（EFS）由8个月提升至18个月，显著改善术后无事件生存。该研究首次明确新辅助治疗需筛选特定高危人群，而非泛用于全部胆道肿瘤患者；该类合并高危因素的可切除肝内胆管癌，在部分共识、指南及学术研讨中亦被定义为边界可切除肝内胆管癌。针对这一特定人群，此项Ⅲ期临床研究初步证实，术前新辅助免疫治疗可改善患者无复发生存；但总生存（OS）获益仍有待1-2年后续随访数据验证。该研究堪称领域内开创性工作，不仅开启胆道肿瘤新辅助治疗探索的新范式，更确立了精准筛选目标人群的研究思路。与此同时，高危因素界定标准、不同高危因素权重划分、适用人群筛选策略、最优治疗模式与手术时机选择等诸多临床问题，仍有待进一步探索解答。

晚期一线治疗方面：KN035-CN-005研究作为国内首个采用PD-L1抑制剂的晚期胆道癌一线免疫联合化疗Ⅲ期研究，证实恩沃利单抗联合GEMOX方案对比单纯GEMOX可为患者多带来约2个月总生存获益，HR=0.72，据此纳入指南，给予1A类证据、Ⅰ级推荐，实现国产免疫药物在胆道肿瘤一线指南中的重要突破。指南同步完成多项方案的证据与推荐等级调整：将临床认可度有限的卡培他滨联合奥沙利铂方案由Ⅰ级下调为Ⅱ级推荐；而临床广泛应用的GEMOX方案，虽缺乏专属Ⅲ期随机对照证据，多作为研究对照组使用，仍依据国内临床实践与专家共识，列为1B类证据、Ⅰ级推荐，兼顾循证依据与临床实际需求。

二线治疗迎来重要靶向药物更新：针对FGFR2融合/重排人群，继佩米替尼之后，国产FGFR抑制剂凡瑞格拉替尼纳入指南，客观缓解率（ORR）超40%，中位OS达16个月，实现国产FGFR抑制剂在胆道肿瘤二线治疗的突破。针对FGFR抑制剂耐药人群，FIRST-08注册单臂Ⅱ期研究证实，多靶点FGFR抑制剂可克服传统单靶点FGFR抑制剂耐药，ORR达28%，患者中位OS达20个月，该类新型FGFR抑制剂纳入指南作为Ⅱ级推荐，补齐耐药后治疗选择。

本次指南亦对一、二线系统治疗细节全面梳理，剔除循证证据不足、共识度低的治疗方案，对临床应用逐步缩减的化疗方案予以推荐等级降级。因此，本年度胆道肿瘤指南从围手术期、辅助治疗到晚期一、二线治疗完成系统性更新，兼顾循证证据、前沿研究与国内临床现实，推动胆道肿瘤诊疗向更精准、专业的方向演进，具备较高临床参考价值。

周军 教授

北京大学肿瘤医院

本年度胆道肿瘤指南新增GEMOX联合恩沃利单抗（国产PD-L1抑制剂）作为Ⅰ级推荐，至此胆道肿瘤一线标准治疗扩充至三项免疫联合方案：既往GC联合度伐利尤单抗、GC联合帕博利珠单抗已为一线标准方案，GEMOX联合恩沃利单抗正式纳入，成为适合中国患者的一线标准选择。

针对不适宜免疫治疗的人群：指南保留多项具备Ⅰ级证据的传统化疗方案，包括GC、GEMOX，以及国内临床常用的吉西他滨联合替吉奥（1A类证据），持续为该类患者提供化疗方案选择；同时保留单药化疗推荐，用于无法耐受强化疗的患者。

同时，指南在研究注释中补充TopDouble真实世界研究证据：对于PS=2分、经临床医师评估可耐受联合化疗的患者，GC联合度伐利尤单抗的疗效与安全性和PS=0或1分人群相近。该方案可拓展应用于原临床试验未纳入的这部分人群。

针对特殊分子亚型人群，指南也做了相应推荐：MSI-H人群占比仅约1%，但对免疫治疗高度敏感，将帕博利珠单抗单药列为Ⅱ级可选方案；NTRK融合突变人群，一线可选用对应的NTRK抑制剂。

综上，胆道肿瘤一线治疗呈现清晰的患者分层诊疗趋势，化疗联合免疫仍是一线标准治疗的核心基石，地位稳固。

周军 教授

北京大学肿瘤医院

胆道肿瘤一、二线方案选择应遵循统一诊疗原则。

第一，恪守指南与循证证据，在具备证据支持与指南推荐的前提下优先选用标准治疗方案。本次指南修订即体现该思路：将吉西他滨+顺铂+白蛋白紫杉醇三药化疗、XELOX方案予以推荐等级降级；剔除缺乏大样本研究支撑的国产PD-1抑制剂推荐；既往部分靶免联合方案，随着一线全面进入国内外化免联合时代，同样做降级处理，以上调整均立足于临床实践与循证数据。

第二，指南同时认可并鼓励在MDT多学科讨论框架下开展个体化诊疗。针对PS=2分、无法耐受强化疗或携带特殊靶点的患者，需结合患者体能状态、病情、药物可及性与经济情况综合评估，制定个体化方案，多学科评估是这类患者治疗决策的重要基础。

同时，本次指南着重强调，胆道肿瘤患者应尽早完善基因检测与靶点筛查。不同基因突变对应的治疗选择差异显著，靶点检出甚至会从根本上改变整体治疗策略，因此指南对基因检测相关内容进行优化与推荐。

综上，胆道肿瘤诊疗需要在规范化与个体化之间寻求平衡：以指南规范为根基，依托多学科评估实施个体化方案，二者有机结合，方能最大程度为患者争取生存获益。