本期病例由南方医科大学珠江医院普通外科厉周教授团队分享，患者为64岁男性，确诊为肺癌合并胃癌，伴纵隔及肺门淋巴结转移。由于患者拒绝化疗且合并糖尿病、高血压等基础疾病，一线治疗采用信迪利单抗联合安罗替尼的非细胞毒性方案，肺部病灶持续退缩并获得部分缓解（PR）；在治疗肺癌过程中发现胃部肿瘤，后因胃部梗阻加重行胃癌根治术，术后病理为胃中分化腺癌；约15个月后因肺部病灶增大行左上肺叶切除术，术后病理证实为角化型中分化鳞癌，切缘阴性。患者术后继续接受信迪利单抗单药维持治疗，实现超过五年的持久疾病控制。该病例提示，对于拒绝传统化疗的同时性多原发肿瘤患者，以PD-1抑制剂为核心的免疫治疗方案可作为有效的替代选择，为复杂肿瘤患者的个体化治疗提供了宝贵的临床经验。

病历资料

患者：男性，64岁，既往有糖尿病、高血压、慢性乙型肝炎病史。

主诉：体检发现左肺占位性病变。

现病史： 2020年3月因体检于外院行胸部CT检查，发现左肺上叶不规则肿块，大小约7.4-8.1 cm × 5.4-5.6 cm，伴空洞或坏死，考虑肺门及纵隔淋巴结转移可能。2020年4月行肺穿刺活检，病理确诊为低分化鳞状细胞癌。2020年12月因进食困难行PET-CT检查，发现胃壁局限性增厚伴FDG摄取增高；后行胃镜检查示胃角小弯侧溃疡性病变，大小约3.6 × 3.5 cm，病理确诊为胃腺癌。

既往史： 糖尿病、高血压、慢性乙型肝炎。

家族史： 无遗传性肿瘤综合征或一级亲属早发恶性肿瘤病史。

辅助检查

• 2020.3.26胸部CT：左肺上叶占位，考虑肺癌伴肺门和纵隔淋巴结转移。

• 2020.4.29肺穿刺活检，病理示左上肺癌，分化差，考虑鳞癌。免疫组化：CK7（−）、TTF-1（−）、Napsin A（−）、P40（+）、CK5/6（+）, Ki 67约为80%。PD-L1（CPS）：2。

• 2020.12.30 胃镜检查示胃角3.5*4.0cm溃疡灶，病理考虑腺癌。

治疗方案

• 第一阶段（2020-04至2022-08）：予以信迪利单抗200mg Q3W + 安罗替尼8mg d1-14（21天为一周期）联合治疗。

• 第二阶段（2022-08）：行胃癌根治术。

• 第三阶段（2022-08至2023-11）：术后继续予以信迪利单抗单药维持治疗，Q3W方案。

• 第四阶段（2023-11）：行左上肺叶切除术。

• 第五阶段（2023-11至今）： 术后继续予以信迪利单抗单药维持治疗。

疗效评价

第一阶段: 肺部病灶持续退缩，从初始约7.4 × 5.5 cm逐渐缩小至约3.7 × 1.8 cm，获得部分缓解（PR）。

第二阶段（胃癌术后病理）：

（胃）腺癌，中分化；Lauran分型：肠型；侵犯固有肌层，；可见神经侵犯和脉管内癌栓，两侧切缘未见癌组织；自检淋巴结7枚，未见淋巴结转移（0/7）

（淋巴结1）未见淋巴结转移（0/1）

（淋巴结2）可见癌组织转移（1/1）

（淋巴结3）（第6组淋巴结）未见癌组织转移（0/2）

（淋巴结4）未见癌组织转移（0/5）

免疫组化：CK(+)、CK7（+）、CK20(+)、CDX-2(+)、SYN（-）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、p53过表达、Ki-67约90%、HER-2(0)；血管CD31(+)、神经S-100灶状（+）、淋巴管D2-40（+），原位杂交：ERBR（-）。

TNM分期：pT2N1Mx

第三阶段: 肺部病灶保持稳定

1.（左上肺肿瘤）角化型（中分化）鳞状细胞癌，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯；未见气腔播散，癌组织未突破脏层胸膜（PL 0级）

免疫组化： CK (+) 、CK7 (-)、TTF-1 (-)、P40 (+) 、P63 (+) 、CEA (-) 、CDX-2 (-)、MUC-2 (-)、MUC-6 (-) 、P53 (强+,90%,突变型) 、NapsinA (-)、CK5/6 (+) 、Ki-67(+，90%) 、PD-L1(+,TPS约2%)[阴性对照(-)，阳性对照(+)，克隆号:SP263，DaKo自动染色机染色】。

2. 自检支气管、血管及肺切缘未见癌残留。

(肺淋巴结第4组)淋巴结未见癌组织转移(0/1)。

(肺淋巴结第7组)淋巴结未见癌组织转移(0/2)。

(肺淋巴结第8组)淋巴结未见癌组织转移(0/1)

(肺淋巴结第10组)淋巴结未见癌组织转移(0/2)。

(肺淋巴结第12组)淋巴结未见癌组织转移(0/2)。

第五阶段：患者耐受良好，疾病控制稳定。

本例患者为64岁男性，确诊为肺癌合并胃癌，伴肺门及纵隔淋巴结转移，属于临床罕见且治疗复杂的多原发恶性肿瘤类型。患者合并糖尿病、高血压、慢性乙型肝炎等基础疾病。治疗团队采用信迪利单抗联合安罗替尼的非细胞毒性方案作为一线治疗，治疗效果显著。肺部病灶持续退缩，从初始约7.4 cm缩小至约3.7 cm，获得部分缓解（PR）；治疗过程中发现胃部病变，未行化疗，后续因胃部肿瘤增大导致梗阻行胃癌根治术，术后病理示中分化腺癌，切缘阴性，淋巴结转移1/20；约15个月后因肺部病灶增大行左上肺叶切除术，术后病理证实为角化型中分化鳞癌，切缘阴性，无残留病灶。两次手术后患者均继续接受信迪利单抗单药维持治疗，实现超过五年的持久疾病控制。

在本病例中，信迪利单抗作为核心治疗药物，在肺癌合并胃癌的免疫治疗中展现出优异的疗效与安全性。该患者两处肿瘤均存在PD-L1表达（肺癌CPS 2，胃癌CPS 5）及高Ki-67增殖指数（80%-90%），为抗PD-1治疗提供了生物学基础。信迪利单抗联合安罗替尼的方案可快速实现肿瘤退缩，有效降低肿瘤负荷，为后续手术切除创造条件。对于拒绝或不耐受传统化疗、合并多种基础疾病的同时性多原发肿瘤患者，以信迪利单抗为核心的免疫治疗方案可作为有效的替代选择，为争取根治性手术机会及长期生存获益奠定重要基础。本病例为免疫检查点抑制剂在复杂肿瘤学场景中的应用提供了宝贵的临床经验。

专家点评

同时性多原发肿瘤治疗困境：免疫检查点抑制剂单药治疗的探索与突破

同时性多原发恶性肿瘤（synchronous multiple primary malignancies, SMPM）是指在同一患者体内同时或短期内（通常为6个月内）发生的两种或两种以上相互独立的原发恶性肿瘤，其发生率约为0.7%-3.5%¹。肺癌同时合并胃癌的发生极为罕见，韩国和日本的人群研究显示，肺-胃同时性恶性肿瘤的患病率约为0.7%²。由于症状重叠、诊断不确定性及治疗决策复杂，同时性多原发肿瘤的临床管理面临巨大挑战。准确区分同时性原发肿瘤与转移性疾病对于制定精准的预后评估和治疗方案至关重要。

信迪利单抗：肺鳞癌与胃腺癌免疫治疗的循证基础

信迪利单抗是我国自主研发的人源化抗PD-1单克隆抗体，在非小细胞肺癌（NSCLC）和胃癌领域均已积累了充分的循证医学证据。ORIENT-11研究证实，信迪利单抗联合化疗一线治疗晚期非鳞状NSCLC可显著改善无进展生存期（PFS），且安全性可控³。ORIENT-16研究进一步确立了信迪利单抗联合化疗在不可切除或转移性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗中的地位⁴。一项荟萃分析亦证实，信迪利单抗无论单药还是联合化疗，均可显著改善晚期NSCLC患者的PFS和OS，尤其在PD-L1高表达人群中获益更为明显⁵。

长期疾病控制：免疫单药维持治疗的持久获益

本病例最令人瞩目的是患者在信迪利单抗治疗下实现了超过五年的持久疾病控制。尽管期间因胃部梗阻和肺部病灶反复分别接受了根治性胃切除术和左上肺叶切除术，但两次手术均实现了R0切除，术后病理未见残留病灶或广泛转移。患者术后继续接受信迪利单抗单药维持治疗，耐受性良好，生活质量满意。

这一结果与既往文献报道一致。Ghammem等6报道了免疫检查点抑制剂在多发同时性肿瘤中的长期应答，但指出由于临床证据有限，指南对此类复杂情况缺乏结构化推荐。美国肿瘤免疫治疗学会（SITC）的实践指南亦承认，ICI单药在涉及同时性疾病的复杂病例中的数据有限^7，8。本病例为这一领域提供了宝贵的证据。

点评专家

厉周 教授

南方医科大学珠江医院

• 主任医师

• 博士导师，博士后合作导师，外科博士                    

• 德国慕尼黑大学、美国佛罗里达医院访问学者

• 中国人民解放军总后勤部优秀教师

• 国家卫健委“全国优质医疗服务示范个人”称号

• 中国医师协会“白求恩式好医生”提名奖获得者

• 岭南名医，羊城好医生

• 省医学会外科学分会副主任委员

• 省医师协会减重与代谢外科分会副主任委员
  学术任职：

• 广东省医学会外科学分会副主任委员；

• 广东省医师协会减重与代谢外科分会副主任委员；

• 广东省医师协会微创外科分会、胃肠外科分会常委；

• 华南地区胃肠道间质瘤协作组成员；

• 南方医科大学全英授课留学生教学指导委员会委员；

• 广州市自然科学基金及科技进步奖评审专家；

• 南方医科大学全英教学评审专家，国际教育学院全英教学专家；

• 《中华外科杂志》特约通讯员；《实用医学杂志》编委；

• UpToDate临床顾问中文版翻译专家（基于询证医学原则的全球领先临床决策支持系统）

撰写作者

刘沛华

南方医科大学珠江医院外科硕士研究生在读

• 南方医科大学珠江医院普通外科“规培之星”

• 2024-2025学年南方医科大学二等学业奖学金

• 2025-2026学年南方医科大学一等学业奖学金