当前我国PNH诊疗面临“诊断率低、启动治疗晚、达标率不高”的现实挑战。尽管PNH是一种罕见病，但我国人口基数大，患者并不少见。很多PNH患者并非表现为典型的夜间睡眠后血红蛋白尿，还可能伴有骨髓衰竭、血小板减少、因一氧化氮消耗过多导致的腹痛，以及血栓形成等多种非典型症状。因此，临床医生只要接诊时怀疑PNH，就应尽早进行外周血PNH克隆筛查^[1]。

PNH症状可以表现为不同疾病表现，比如血小板减少多在血液科，而腹痛患者首先会去消化科，血栓形成可能就诊于血管外科或神经科。要实现PNH的早筛、早诊、早治，必须开展多学科协作（MDT）^[1]，将关口前移，让各科室临床医生都能第一时间想到PNH的可能性。有患者经历了六年、多次就诊甚至经过血液科才最终确诊，说明只有通过MDT和早期筛查，才能避免漏诊，让患者在第一时间得到正确救治。

在诊断方面，流式细胞术（FLAER、CD55/CD59）是诊断PNH的金标准^[2]。但由于红细胞在溶血过程中可能被破坏，导致假阴性，因此首选检测粒细胞，因为粒细胞不受输血和溶血的影响^[2]。对于部分不明确的病例，还可以做FLAER检测。

关于治疗时机，过去治疗手段有限，常用激素和碱化尿液，效果不佳，往往等到患者出现血栓、肾功能不全等严重并发症才启动补体抑制剂，为时已晚。建议只要乳酸脱氢酶（LDH）大于正常值1.5倍，或出现贫血、血栓病史或已发生溶血引起的脏器损伤，就应立即启动补体抑制剂治疗，不能等到并发症不可逆、造成终身损伤再处理^[2]。

在使用补体抑制剂治疗PNH时，首先需要关注突破性溶血，尤其是在患者不能及时用药或漏服药物的情况下。按照《PNH克隆筛查和补体抑制剂治疗监测中国专家共识》^[1]，治疗过程中最重要的监测指标有三个：乳酸脱氢酶（LDH）、网织红细胞和血清铁蛋白。LDH可以很好地反映溶血情况；网织红细胞用于评估治疗反应，溶血严重时其代偿性增高，有效治疗后水平会逐渐回落甚至恢复正常；血清铁蛋白则主要用于监测使用C5抑制剂后可能出现的铁过载，因为过去PNH溶血会丢失铁，而使用依库珠单抗后不再丢铁，若出现铁过载且患者经济和肾功能允许，应及时启动去铁治疗

关于PNH克隆监测，共识建议使用C5抑制剂后，前两年至少每六个月监测一次；情况稳定后可改为每年一次^[1]。亚临床型患者也建议每半年到一年检测一次。

突破性溶血主要表现为血管内溶血和PNH症状再次出现。一旦发生，首先要询问患者是否有漏服药物，如果没有，则查找诱因，如感染、手术、妊娠或极度疲劳等。处理上不建议随意停药，出现感染时必要时增加药物剂量或更换剂型，例如从依库珠单抗（C5抑制剂）换用近端补体抑制剂，以短期控制突破性溶血。

血管外溶血通常发生在C5抑制剂治疗后，表现为持续贫血、黄疸加重、脾大以及网织红细胞升高。可以通过监测C3沉积进行评估。使用近端补体抑制剂不仅可控制血管内溶血，对血管外溶血同样有良好的控制效果。

在过去使用C5抑制剂（如依库珠单抗）时，虽然能够控制部分溶血，但临床中仍存在不少未满足的需求，主要包括：部分患者仍然残存贫血，生活质量较差，甚至仍有输血依赖；即便没有输血依赖，也可能存在明显的疲乏、活动耐量下降等情况。数据显示，使用C5抑制剂后，较高比例患者仍会发生贫血、输血依赖、疲乏，且可诱发C3介导的血管外溶血^[3-6]。这些问题的一个重要原因在于，阻断C5并不能完全解决补体介导的红细胞破坏，同时还会诱导C3a介导的血管外溶血。

因此，临床实践中我们要将治疗目标从“控制溶血”提升到“临床完全缓解”，需要新的治疗药物。所谓临床完全缓解，是指血红蛋白达到正常水平（男性≥130 g/L，女性≥120 g/L），无输血依赖，无突破性溶血，且LDH不超过正常值上限的1.5倍[2]。国产原研B因子抑制剂兰诺可泮正是为实现这一目标而研发的近端补体抑制剂。

兰诺可泮的2期临床数据显示，它可以快速起效^[7]：治疗第一周，患者血红蛋白即可升高20 g/L以上；第八周达标率达到100%。在3期临床试验中，兰诺可泮组超过50%的患者血红蛋白可升至120 g/L以上，效果优于依库珠单抗^[8]。此外，兰诺可泮为口服制剂，无需静脉注射，患者无需频繁往返医院，可提高依从性，适合长期管理。安全性方面，目前未见死亡事件，未观察到荚膜菌感染，也无严重高血压风险和突破性溶血^[8]。

兰诺可泮获批上市将带来多个方面的改变：第一，降低治疗费用，若能纳入医保，可使更多患者负担得起；第二，将治疗目标从控制溶血提升至使血红蛋白恢复正常，实现临床完全缓解；第三，口服给药减少入院率，有利于区域医疗中心开展规范化治疗。

根据现有的临床数据和我个人的理解，兰诺可泮作为近端补体抑制剂，优势在于可同时控制血管内溶血和血管外溶血，且口服方便、安全性良好。因此，我会优先考虑以下几类患者：

第一，使用C5抑制剂后仍存在贫血、疲乏或输血依赖的患者，尤其是血红蛋白未达到正常水平、生活质量受影响者；

第二，无法耐受或不便频繁静脉注射的患者，例如行动不便、居住偏远、依从性较差者；

第三，初治且已经出现溶血相关脏器损伤（如LDH > 1.5倍正常值上限、血栓、肾功能损害等）的患者，希望尽快实现临床完全缓解。

当然，具体的适应人群还需等待药品说明书和医保政策的明确。但总体而言，兰诺可泮的出现，让我们有了一个既能控制溶血、又能提升血红蛋白、还能口服给药的国产新选择，对符合条件的患者我会积极考虑使用。

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