一、影像学检查

2018.06.25 乳腺彩超：双乳术后改变，右乳低回声结节（BI-RADS 4级）。

2023.05.22 胸部CT：双肺多发结节（转移？），肝门区团块影，肝内外胆管扩张，右侧腋窝肿大淋巴结。

2023.05.25 腹部增强MRI：胰腺钩突占位并胆道梗阻，肝S5段包膜下富血供小结节（转移瘤可能）。

二、病理学检查

2017.02（左乳肿块切除）：浸润性导管癌II级，ER(+70%)，PR(+80%)，HER2(0)，Ki-67(20%)。

2017.02（右乳穿刺）：浸润性导管癌II级，HER2(+++50%)，Ki-67(15%)。

2017.02（术后淋巴结）：左侧腋窝淋巴结见癌转移（2/7），右侧腋窝淋巴结未见癌转移（0/6）。

2018.06（右乳转移结节）：转移性腺癌，符合乳腺癌转移。

2023.05（右侧腋窝组织）：浸润性癌，免疫组化：ER(+60%)，PR(-)，Ki-67(40%+)，HER2(+++)，GATA3(+)，GCDFP-15(+)，符合乳腺癌转移。

诊断

双侧乳腺浸润性导管癌术后（左侧：HR阳性/HER2阴性；右侧：HR阴性/HER2阳性），伴右侧腋窝淋巴结、双肺、肝多发转移（IV期）

梗阻性黄疸（胆总管支架置入术后）

胆总管结石

慢性支气管炎伴肺部感染

卵巢切除术后

一、晚期一线治疗（2023.07 - 2024.04）

方案：

2023.07.11：伊尼妥单抗 （400 mg d1）+ 帕妥珠单抗 （840 mg d1）+ 白蛋白紫杉醇（200 mg d1,8，q3w）。

2023.08.09、2023.09.06：伊尼妥单抗（300 mg d1）+ 帕妥珠单抗 （420 mg d1）+ 白蛋白紫杉醇（200 mg d1,8）。

2023.10.02：伊尼妥单抗 （300 mg d1）+ 吡咯替尼 （360 mg d1-21） + 白蛋白紫杉醇（200 mg d1,8）。

疗效评估（2023.09.06，3周期后）：

双肺多发结节部分缩小，右侧腋窝淋巴结缩小，肝右叶稍低密度结节缩小。

胰腺钩突占位略有缩小，肝S5段转移瘤大小同前。

维持治疗（2023.10.16起）：来曲唑（2.5 mg QD）口服内分泌治疗。

疾病进展： 2024.02.27，CT示右肺下叶结节较前稍增大；肝左内叶新发结节（转移？），骨转移可能（部分胸腰椎、髂骨、股骨结节影）。超声示右侧腋静脉周边多发占位（转移）。2024.05.05，CT示盆腔新增积液，脾胃间隙及胃周新增多发囊性灶。头部MRI示双侧额颞顶枕叶、小脑蚓部及左侧小脑半球多发转移瘤。

二、晚期二线治疗（2024.05 - 至今）

方案：2024.05.05起，伊尼妥单抗 （300 mg d1）+ 吡咯替尼（240 mg d1-14，q3w）+ 氟维司群（500 mg d1，q3w）。持续治疗至2026年3月。

疗效评估：部分缓解（PR），脑转移灶显著缩小。PFS>22个月（2024.05-2026.03，持续中）

2024.07.01（3周期后），头部转移灶范围较前稍缩小；肺部、淋巴结稳定。

2024.08.27（5周期后），头部转移灶继续缩小；右肺上叶结节稍缩小，左肺上叶结节较前增大（但整体稳定）。

2024.10.30（7周期后），头部转移灶进一步缩小；肺部、肝、骨稳定。

2025.02.07（12周期后），头部转移灶明显缩小，部分近似消失；右肺上叶结节缩小。

2025.06.03（20周期后），头部转移灶进一步缩小，部分消失；肝左叶结节显示不清（可能消失）。

2025.10.09（24周期后），头部病灶大致同前，部分未显示；余稳定。

图 治疗期间肿瘤标志物变化趋势

本例患者为双侧原发乳腺癌，初始即存在分子分型异质性，随着疾病进展逐步演变为以HER2阳性克隆为主导的复发转移性疾病。从整体治疗历程来看，核心思路为持续抗HER2抑制、动态调整治疗策略。

在确诊转移阶段时，患者已出现肝门区占位并胆道梗阻，提示存在内脏受累甚至内脏危象倾向，因此一线治疗优先选择以抗HER2双抗（伊尼妥单抗+帕妥珠单抗）联合化疗为基础的强化方案，以期快速降低肿瘤负荷。治疗早期即观察到肺、淋巴结及肝病灶的明显缩小，提示肿瘤对抗HER2治疗具有良好敏感性。在此基础上，后续治疗过程中逐步引入小分子TKI（吡咯替尼），对HER2信号通路进行进一步抑制强化，这一策略在一定程度上延续了疾病控制时间。需要注意的是，在维持阶段，由于抗HER2治疗强度下降并短暂转入以内分泌治疗为主的方案，导致对HER2通路的持续抑制不足，最终出现疾病进展，并在短期内合并脑转移及骨转移，提示肿瘤生物学行为进一步进展。

进入二线治疗阶段后，在既往对抗HER2治疗敏感的基础上，治疗策略并未简单更换靶点，而是在延续伊尼妥单抗和吡咯替尼的前提下，通过联合氟维司群内分泌治疗，从机制层面实现对HER2及HR通路的双重抑制。该方案不仅再次获得疾病控制，而且在脑转移这一相对治疗困难的人群中取得了持续而显著的缓解，头部病灶逐步缩小甚至部分消失，同时内脏及骨病灶整体维持稳定，最终实现超过22个月的无进展生存。