李曼教授：2026年CSCO乳腺癌指南中，HER2阳性早期乳腺癌最关键的调整集中在ADC药物前移、去铂方案精细化分层以及non-pCR人群强化这三个方面，每一项调整都基于明确的循证证据，深度契合我国乳腺癌患者的诊疗实际与临床需求。

第一个核心更新点——ADC药物前移，标志着ADC药物正式进入HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗阶段。既往HER2阳性早期新辅助治疗主要依赖化疗联合双靶方案，虽然能实现一定的缩瘤效果，但高危早期患者的病理完全缓解（pCR）率仍有待提升，临床存在未被满足的需求。而本次指南基于DESTINY-Breast11（DB11）研究，在Ⅲ级推荐中新增德曲妥珠单抗（T-DXd）序贯多西他赛 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（THP）方案。另一方面，T-DXd序贯THP方案已于近期获得中国国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准，用于HER2阳性Ⅱ期（高危）或Ⅲ期乳腺癌成人患者的新辅助治疗。此次指南推荐中新增该方案，再次验证了基于DB11研究的T-DXd序贯THP方案是早期高危HER2阳性乳腺癌患者的可选有效治疗方案。临床数据显示，T-DXd序贯THP方案的pCR率达到67.3%，高于ddAC-THP组11.2%，意味着更多高危患者能通过DB11方案实现肿瘤深度退缩，为保乳、保腋窝创造条件，甚至实现“降期根治”。安全性方面，该方案的≥3级不良反应发生率仅37.5%，低于含蒽环方案的55.8%，心脏毒性显著降低，患者耐受性更好，有效减少了因不良反应导致的治疗中断。这种高效、低毒的方案为HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗提供了重要补充。

第二个关键调整——去铂方案的精细化优化，真正实现了“分层取舍、安全优先”。neoCARHP和HELEEN-006两项研究互补，前者回答了哪些患者能去铂选择THP×6周期方案，后者明确了哪些患者可以不选择多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCbHP）而优选每周白蛋白结合型紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（wNab-T+PH）方案。基于这两项研究，THP×4方案由原来的Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。这一调整在充分保障低危患者治疗疗效的前提下，显著降低治疗毒性、缩短住院周期、减轻患者经济负担，深度契合临床 "个体化治疗" 的核心理念，为临床医生提供了清晰明确的方案选择依据，从而最大限度规避不必要的治疗风险。

第三个核心调整——未能达到病理完全缓解（non-pCR）人群的辅助强化策略升级，补齐了围术期治疗的“短板”。HER2阳性患者经新辅助治疗后，non-pCR患者远期复发、远处转移风险显著升高，是临床管理的重点和难点，既往这部分患者的治疗选择较为单一，辅助强化效果有限。本次指南更新不再区分新辅助阶段使用单靶还是双靶，统一推荐逻辑，将T-DXd纳入non-pCR高危人群的Ⅱ级推荐。DESTINY-Breast05（DB05）研究数据证实，相较于恩美曲妥珠单抗（T-DM1），T-DXd治疗组3年无浸润性疾病生存率（iDFS）达到92.4%，可降低53%的复发或死亡风险。这一更新为non-pCR高危患者提供了更高效的强化辅助选择，通过精准清除微小残留病灶，能够显著降低远期复发风险，让这部分患者也能获得更好的治愈机会，是本次指南中 "强化升级" 理念的重要体现。

本次HER2阳性早期乳腺癌诊疗指南的更新对临床实践产生了三方面深远影响。第一，治疗路径清晰，ADC前移、去铂方案分层、non-pCR强化，每一项调整都对应明确的循证依据和适用人群，在临床选择方案时，不再盲目，真正实现了“高危升阶梯、低危降阶梯、残留病灶强巩固”的精准管理；第二，安全性更有保障，无论是ADC药物的低毒性，还是去铂方案的优化，都能有效降低治疗相关不良反应，减少远期并发症，兼顾患者的短期疗效和长期生活质量；第三，治愈机会进一步增加，高危新辅助患者pCR率的提升与non-pCR患者iDFS的改善，使更多HER2阳性早期乳腺癌患者实现“根治”的目标。

总体而言，2026版CSCO BC指南对HER2阳性早期乳腺癌的更新并非简单的方案增减，而是整体治疗布局的重构，既兼顾了专业性和循证性，又具备极强的可操作性。希望通过本次解读，能帮助广大临床医生快速掌握核心更新要点，将指南内容落地到日常诊疗中，为更多HER2阳性早期乳腺癌患者提供更精准、更安全、更高效的治疗，推动我国乳腺癌诊疗水平的持续提升。

李曼教授：2026版CSCO BC指南中，T-DXd 在HER2阳性乳腺癌治疗中的调整主要体现在推荐线数前移、适用人群扩容、循证证据等级优化三大方面。

第一，T-DXd治疗线数全面前移。针对高危HER2阳性早期乳腺癌患者，指南新增T-DXd序贯THP方案作为Ⅲ级推荐，证据等级为2B类。另一方面，在辅助治疗阶段，针对新辅助治疗后未达pCR的高危人群，将T-DXd纳入Ⅱ级推荐，证据等级提升至1B类，成为该人群强化辅助治疗的核心选择。此外，在晚期治疗领域，T-DXd依然保持优势，成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一的Ⅰ级推荐，证据等级为1A类，进一步巩固其在该治疗阶段的核心地位。

第二，T-DXd适用人群大幅扩容。T-DXd适用人群可分为三大类：第一类，HER2阳性高危早期乳腺癌新辅助治疗人群。具体包括Ⅱ期（高危）或Ⅲ期HER2阳性乳腺癌成人患者，这类患者肿瘤负荷较大、淋巴结阳性、复发风险高，而T-DXd序贯THP方案的加入，为这类患者提供了新的高效低毒治疗选择。第二类，新辅助治疗后non-pCR的高危HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗人群。本次指南明确，无论新辅助阶段使用单靶还是双靶治疗，只要属于non-pCR高危人群，均可选择T-DXd进行强化辅助治疗，这一调整使这类患者获得了更高效的巩固治疗方案，进一步降低复发风险。第三类，HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗人群。对于曲妥珠单抗治疗失败的晚期患者，T-DXd作为指南唯一的Ⅰ级推荐，适用人群覆盖所有曲妥珠单抗经治的晚期HER2阳性患者，包括既往接受过单靶、双靶联合化疗失败的患者，甚至对于部分既往接受过其他ADC药物治疗的患者，也可根据临床情况考虑使用，适用人群进一步拓宽。

第三，指南根据不同治疗阶段与适用人群，对 T-DXd 的证据等级进行了精准划分与优化。新辅助治疗阶段，T-DXd序贯THP方案的推荐证据等级为2B类，核心依据是DB11研究。辅助治疗阶段，T-DXd用于non-pCR高危人群的推荐证据等级为1B类，核心依据是DB05研究，高质量的循证证据支撑其成为1B类证据、Ⅱ级推荐。晚期治疗阶段，T-DXd作为二线治疗唯一Ⅰ级推荐，证据等级为1A类，核心依据是DESTINY-Breast03（DB03）研究的长期随访数据，同时其已被纳入国家医保目录，可及性进一步提升，能够惠及更广泛的患者群体。

总的来说，2026版CSCO BC指南对T-DXd的核心调整，标志着HER2阳性乳腺癌诊疗正式进入“T-DXd全周期管理”时代，从早期到晚期、从高危到更广泛人群，T-DXd都发挥着核心作用。希望通过指南解读，帮助临床医生快速掌握这些核心调整要点，将指南推荐落地到日常诊疗中，让更多HER2阳性乳腺癌患者从中获益，进一步提升乳腺癌临床诊疗水平。

李曼教授：既往我国HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗，长期以曲妥珠单抗联合紫杉类为核心，部分高危患者联合帕妥珠单抗形成双靶方案，但整体治疗路径相对单一。且对于一线治疗失败后的患者，后续解救治疗的疗效有限，患者长期生存面临瓶颈。而T-DXd等新型ADC药物的纳入与全线前移，并非简单增加一种治疗选择，而是从根本上重塑了HER2阳性晚期乳腺癌的诊疗逻辑，彻底打破了“一线单一双靶、后线被动补救”的传统模式，迈入“精准分层、全程布局”的新阶段。

DESTINY-Breast09（DB09）研究证实，T-DXd联合帕妥珠单抗（T-DXd+P）方案可将晚期一线患者的无进展生存期（PFS）提升至40.7个月，客观缓解率（ORR）达到85.1%，其中完全缓解率（CR）15.1%。在中国人群中，ORR与CR率分别高达95.5%和21.6%，这意味着超过五分之一的中国HER2阳性晚期乳腺癌患者，通过一线使用T-DXd+P方案，有望实现肿瘤完全缓解，更有可能获得“晚期治愈”的机会。

安全性方面，DB09的研究数据显示，帕妥珠单抗的加入并未明显增加该方案的毒性。基于该研究带来的明确生存获益，2026版指南将T-DXd列为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一Ⅰ级推荐（证据等级1A类）。

药物可及性方面，T-DXd的相关适应症获批速度持续加快，纳入医保目录的步伐紧跟其后，极大地减轻了患者的经济负担，使这款高效药物从“高价药”变成了“可及药”，避免了部分患者因经济原因错失最佳治疗时机的遗憾。

综合来看，T-DXd等新型ADC药物的前移和纳入，对我国HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗格局产生了全方位、实质性的改变。治疗策略上，实现了从“单一标准化”走向“精准分层全程化”的转变；生存获益上，推动了治疗目标从“有限控制”走向“长期生存可期待”，甚至“晚期治愈可触及”的跨越；药物可及性上，实现了从“少数人可用”走向“多数人可及”的转变。这种改变，契合我国HER2阳性晚期乳腺癌患者的诊疗需求，让临床医生有了更高效、更安全的治疗工具，也让更多晚期患者看到了长期生存的希望。

未来，随着临床研究的不断深入和医保政策的持续优化，T-DXd等新型ADC药物的适用人群将进一步拓宽，其在一线治疗中的定位也将得到进一步明确与优化，持续推动HER2阳性晚期乳腺癌诊疗格局的升级，为更多患者带来生存获益。