在精准诊疗时代，多发性骨髓瘤的风险分层已从单纯的细胞遗传学拓展至分子生物学等多维度整合。目前临床中最具指导意义的指标主要涵盖三个方面：其一是细胞遗传学异常，包括del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(1p)以及p53突变等高危因素。其二是以R2-ISS为代表的新型分期系统，它在传统R-ISS基础上整合了1q21+等指标，能更精细地划分中高危人群。R2-ISS结合关键细胞遗传学异常是目前临床应用最广泛、证据最充分的综合分层工具。其三是以微小残留病（MRD）为代表的动态预后指标，MRD阴性与更长的PFS和OS密切相关，持续MRD阴性比单次阴性更具价值，且检测敏感性达到10⁻⁵的阈值已成为临床常用标准。

从分层指导治疗来看，针对不同危险分层的患者，治疗目标不同：高危/超高危患者的首要目标是快速实现深度缓解，并尽可能延长PFS；标危患者则可追求临床治愈或长期无治疗缓解。诊断明确后，应进行危险度分层评估，并根据分层结果选择治疗方案：标危患者应用目前最有效的一线治疗方案；高危患者应接受不同作用机制的药物联合治疗，如今，随着免疫治疗在超高危人群中的应用，更多高危患者能够获得并维持骨髓内外MRD阴性，同时鼓励对高危患者探索试验性疗法。

对高危患者实行个体化治疗，即在标准化基础上，结合现有可及药物进行调整。要将这些分层指标转化为切实的个体化治疗方案，核心路径是“静态分层+动态调整”，需在治疗过程中基于中期疗效评估、MRD状态进行动态调整，从而实时优化治疗方案。例如，高危患者在达到MRD阴性后是否可考虑降阶梯治疗，标危患者若早期疗效不佳是否需升级方案等。总之，精准分层是贯穿全程的动态过程，使得更合适的药物用在更合适的时机，从而让患者获得更佳的治疗效果。

对于初诊的多发性骨髓瘤患者，在初治时需进行相关检查，开展多维度评估。一方面依据细胞遗传学、分期等将患者划分为标危、高危或超高危，明确治疗目标；另一方面必须全面评估患者的整体状态，包括年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症（尤其是肾功能、心血管疾病、周围神经病变）、虚弱状态筛查、肿瘤负荷与生物学风险等，综合决定治疗路径。

自体干细胞移植（ASCT）是目前适合移植患者巩固治疗的核心手段。在适合移植的患者选择上，年龄是重要因素但绝非唯一标准：年龄不超过65岁且体能状况良好的患者，或超过65岁但全身体能状态评分良好的患者，在经过有效诱导治疗后，进行自体干细胞移植是首选方案。肾功能损害本身不是ASCT的禁忌证，但会增加移植相关不良反应。适合移植患者追求深度缓解（如MRD阴性）；不适合移植患者的目标是在有效控制疾病的同时，最大限度保证生活质量、降低治疗毒性，实现长期带病生存。

初治多发性骨髓瘤的方案选择需结合临床实践，根据危险度分层、患者整体体能状况和治疗目标三者平衡来综合考量。例如适合移植患者可考虑VRd、D-VRd等以PI+IMiD为基础的强化方案；不适合移植患者中，非虚弱者可考虑标准三药（如DRd、RVd-lite等）或四药联合(Isa-VRd)方案，虚弱患者则需个体化减量或选择双药方案。对于肾功能不全、老年虚弱等特殊人群，可个体化调整药物剂量、优化治疗方案等。

过去，我们对多发性骨髓瘤骨病（MBD）的重视程度不足，但鉴于其高发的临床表现以及对患者生活质量和生存率的严重影响，这一状况正在改变。2024年，在马老师的牵头下，我们更新了MBD的诊疗指南。MBD是MM进展的重要临床表现，大部分患者在病程中会出现MBD，严重影响生存质量和生存率。MBD的诊断主要依赖影像学检查，其定义为骨放射学检查（X线、CT、全身低剂量CT（WBLD CT）、MRI或PET/CT）上可见≥1个穿凿样溶骨性骨破坏病灶（≥5 mm）。X线检查因敏感度低（骨量丢失达30%～50%方能检出），已逐步被其他手段取代。目前WBLD CT是评估MBD的首选影像学检查，MRI是评价骨髓浸润程度和脊髓压迫的首选手段，PET/CT主要用于评估髓外病变范围、骨髓微小残留病变（MRD）及判断预后。无论疾病分期分层如何，新诊断患者均应完成全面的骨病基线评估，有症状者需及时复查。

在骨病的预防与治疗方面，标准化、规范化的抗MM治疗是MBD治疗的基础。通过抗肿瘤治疗可延缓MM的病理进程，避免骨质破坏加剧。骨靶向药物是治疗骨病、延缓SRE发生的常用药物。所有活动性MM患者，无论影像学是否存在骨病证据，均应接受骨靶向治疗。其中，地舒单抗作为首个全人源化的IgG2单抗，通过特异性结合RANKL，抑制破骨细胞的活化，减少了骨质吸收并促进骨骼重建。相比唑来膦酸，地舒单抗不仅能显著延长患者PFS达11个月，还具有给药便利性和较低的肾毒性发生率的优势。此外，在中重度肾功能不全的患者群体中，地舒单抗的使用剂量无需调整，也无需监测肾功能。

骨保护需要实施全程化管理。从MM初始治疗即开始持续使用骨靶向治疗（地舒单抗或双膦酸盐），至少持续2年；2年后是否继续用药应根据临床判断个体化决策。强调骨保护治疗应贯穿疾病全程（诱导、移植、维持或复发阶段），除非出现禁忌证。同时需关注肾功能监测、颌骨坏死预防等安全性管理要点。局部干预需把握时机：骨科手术适用于即将发生或已发生的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫；放疗可缓解骨痛、预防承重骨骨折；支持治疗应全程贯穿，包括疼痛管理、安全范围内的康复训练、营养支持（钙剂和维生素D）以及使用骨调节剂前的牙科评估。

 随着双特异性抗体和CAR-T细胞疗法等创新疗法的出现，MM的整体治疗格局发生了深刻变革。在当前精准诊疗框架下，双特异性抗体与CAR-T疗法已不再局限于传统意义上的末线挽救治疗，而是纳入患者的全程管理路径中，通过精准筛选获益人群、优化治疗序贯策略，以实现临床获益最大化，而这需要依托大量的临床数据来验证。

CAR-T疗法通过对患者T细胞进行基因修饰后靶向杀伤肿瘤，目前以BCMA靶点为主，采用单次静脉输注，主要毒性包括细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和感染。其优势在于个体化定制、一次性治疗、深度缓解率高且持久性好，但制备周期较长、费用较高。因此，CAR-T更适合年轻、体能状态好、肿瘤负荷较高、追求深度缓解以争取长期生存的患者，尤其是伴高危细胞遗传学异常或髓外病变者，且要求患者T细胞功能尚可、既往治疗线数相对有限以保证T细胞质量。

相比之下，双特异性抗体的作用机制是同时结合T细胞和肿瘤细胞，给药方式为周期性皮下注射，CRS通常较轻。其即用型特点使其可及性高、可重复给药，适合需要快速控制病情、体能状态稍差、倾向于门诊治疗或无法等待CAR-T制备的患者，尤其适用于不适合移植或CAR-T的复发患者，以及既往对多种药物不耐受者。但双抗需持续给药维持疗效，面临长期安全性管理的挑战。

目前，这两类疗法主要获批用于既往接受过多线治疗（包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗CD38抗体）的RRMM患者（“三药暴露/难治”人群），临床试验已显示深度持久的疗效。在临床实践中，CAR-T与双抗可形成互补：CAR-T作为深度打击手段，进展期可用双抗补救；若双抗治疗后进展，仍可考虑CAR-T，但需评估T细胞功能。同时应避免过早耗竭T细胞，长期使用免疫调节剂可能影响T细胞质量，需优化治疗顺序。

展望未来，双靶点CAR-T（如BCMA×CD19）在新诊断患者中已展现出潜力，创新疗法有望向更前线推进——高危NDMM患者可考虑CAR-T作为一线巩固/维持，不适合移植患者也可能以CAR-T替代移植。当前需着力解决毒性管理、耐药机制探索，并通过生物标志物精准筛选优势人群，推动创新疗法在精准诊疗框架下的合理应用，最终实现在合适的时机将合适的疗法给予合适的患者。