一、手术及辅助治疗

2002-08-27：行“右乳腺癌改良根治术”

术后病理：右乳中央区腺癌，肿瘤大小 1.5 cm，累及乳头皮肤及皮下组织；右腋下淋巴结转移 2/14。IHC：ER（+）、PR（+）、HER2（1+）、Ki-67(+,约30%)

诊断：右乳腺癌 pT1N1M0（IIA期）

辅助化疗：术后接受5周期CEF方案化疗（CTX 0.6g+EPI 60mg+5-Fu 0.75g，静滴 q3w）。

辅助内分泌治疗：他莫昔芬20mg qd，因过敏口服2周后即停药。未行术后放疗。

二、晚期一线治疗：

2011-10-26：患者复查B超发现右锁骨上肿块，提示淋巴结转移，行右锁骨上肿块针吸细胞学：淋巴结转移性腺癌。进一步检查发现肿瘤累及双侧锁骨上淋巴结，余部位未见肿瘤侵犯。

2011-11-09：行5周期化疗：吡柔比星60mg d1+环磷酰胺0.8g d1 静滴 q3w。后定期复查。

三、晚期二线治疗：

2014-04-15：复查CT提示双锁骨上、左腋窝及纵隔多发淋巴结转移。

2014-04-18：行左锁骨上肿块穿刺活检，病理：纤维组织内见低分化（腺）癌。 IHC：HER2(3+)、ER(-)、PR(-)、CK5/6(-)、P53(个别+)、Ki-67(+，约20%)、EGFR(-)。

建议患者行曲妥珠单抗靶向治疗，患者因经济原因拒绝。

2014-04-18：行6周期TX方案化疗（多西他赛 120mg 静滴 d1+卡培他滨1.5g bid po d1-14），疗效PR。

2014-09至2015-04：口服卡培他滨 1.5g bid po d1-14，q3w联合依西美坦 25mg qd维持治疗，期间发生手足综合征 CTCAE1级。

四、晚期三线治疗：

2015-06-11：乳房MR示左乳头后方一大小约1.7cm×1.5cm肿块影，左侧腋窝可见长径约1.8cm淋巴结影。左乳头后方肿块伴左腋窝淋巴结增大，乳腺癌符合，BI-RADS:6。

2015-06-17：“左乳麦默通旋切标本”病理：浸润性癌。 IHC：ER(-)、PR(-)、EGFR(-)、HER2(3+)、Ki-67(+，60%)、ToPoⅡ(+)、P53(++)、CK5/6(-)。

2015-06-09：左锁骨上结节针吸：淋巴结转移性(腺)癌。

诊断：左乳腺癌伴淋巴结转移 cT1N3M0 IIIC期，HER2阳性型

建议患者行曲妥珠单抗靶向治疗，患者因经济原因拒绝。

2015-06-23起：行4周期NP方案化疗（长春瑞滨40mg 静滴 d1、8+顺铂40mg 静滴 d1-3，q3w）。疗效PR。

2015-10-12至2016-01-07：行NH方案化疗5周期（长春瑞滨 40mg 静滴 d1，8+曲妥珠单抗 360mg（首剂440mg）静滴 d1，q3w）（2015-10起注射用曲妥珠单抗出台慈善政策）。2016.2.17起予曲妥珠单抗维持，末次时间：2016-9-14。后定期复查。

五、晚期四线治疗：

2018-06：患者自觉右颈部肿大淋巴结，较大者约黄豆大小，质硬，不易推动。查B超示右颈部数枚低回声结节，较大者约8mm*5mm。胸部CT提示左侧腋窝及纵隔内多发淋巴结较前大致相仿。颅脑MR、腹部B超及骨扫描未见明显异常。

2018-6-20：右颈部淋巴结穿刺：（右颈部）低分化腺癌。免疫组化：P53(散在+)、Her2(3+)、ER(-)、PR(-)、Ki-67(+,8-10%)、AR(++,50%)。

2018-07-11至2019-01-18：予10周期PH方案化疗（紫杉醇130mg 静滴 d1、8+曲妥珠单抗380mg（首剂480mg）静滴 d1，q3w）。

2019-02-12至2022-03-28：继续行曲妥珠单抗380mg（6mg/kg）维持治疗。后患者因疫情原因，停药。

六、晚期五线治疗：

2022-6-14：乳房MR提示左乳巨大占位灶,伴左侧腋窝多发淋巴结移,BI-RADS:6；右侧胸壁局部肋骨形态信号异常,首先考虑转移。

2022-6-14 胸腹部CT提示1、左腋窝多发增大淋巴结。2、右侧第3前肋膨胀性溶骨性破坏。

2022-6-15 颅脑增强MR：未见明显转移灶。

2022-6-16 穿刺活检病理：（左腋窝淋巴结）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，倾向乳腺癌转移。IHC：HER2(3+)、ER(-)、PR(-)、Ki-67(+,40%)、AR(+,80%)、EGFR（-）、CK5/6（-）、GATA3（+）、P40（部分+）。

2022.6.22至2022.11.24：予8周期靶向联合化疗：伊尼妥单抗360mg（首剂480mg）静滴 d1+长春瑞滨40mg 静滴 d1、8+吡咯替尼400m po qd，q3w。2周期后评估病灶缩小。

2023.2.9至2025.10.30：予C9-C56周期双靶维持治疗：伊尼妥单抗 370mg d1+吡咯替尼400mg po qd（2023.3.24起因经济原因减量至320mg）。

2022.6.22起：予唑来膦酸护骨治疗。

疗效评估：PR

七、晚期六线治疗：

2025-11-19 胸部CT提示：1. 右侧第3前肋骨质破坏伴软组织影，软组织影局部较前增大；胸骨骨质破坏伴软组织影，转移考虑。

2025-11-20 乳房MR提示：1.左乳强化肿块及非肿块样强化灶，较前稍增大，累及乳头乳晕复合体，BI-RADS：6。2. 左侧胸壁肌层强化结节，考虑转移。

2025.11.20至今：行C5化疗+靶向治疗（艾立布林 2mg静滴 d1、d8+伊尼妥单抗 125mg d1、250mg d8+吡咯替尼320mg po qd，q3w）。C5起因3度中性粒细胞减少改为艾立布林减量至1.8mg。

疗效评估：

伊尼妥单抗是我国首个自主研发的创新型重组人抗 HER2 单克隆抗体，在保持与曲妥珠单抗相同 Fab 结构、靶向 HER2 受体胞外结构域的基础上，对 Fc 段进行了双位点工程化修饰，从而降低免疫原性并增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）。这一结构优化为其在晚期 HER2 阳性乳腺癌中的持续疗效提供了生物学基础。

III期HOPES研究[1]在既往接受过紫杉类治疗后但未经抗HER2治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中对比伊尼妥单抗联合化疗和单纯化疗的疗效，研究结果显示：伊尼妥单抗联合化疗可显著改善HER2阳性转移性乳腺癌患者的中位PFS（39.1周vs. 14.0周）、ORR（46.7% vs. 18.45%）和疾病控制率（disease control rate，DCR：79.72% vs. 45.63%）。随后在HOPES研究后续亚组分析[2]中，试验组作为晚期一线治疗，对比长春瑞滨单药对照组，在中位PFS（11.1个月 vs. 3.3个月)、ORR（61.5% vs. 29.7%）和DCR（93.8% vs. 59.4%）中取得显著优势，进一步扩展了受益人群范围。

本例患者病程长达23年，进入晚期后经历多线治疗，并在曲妥珠单抗治疗基础上出现疾病进展，体现了HER2阳性乳腺癌在长期治疗过程中普遍面临的获得性耐药问题。从治疗历程来看，患者在三线及四线阶段已接受含曲妥珠单抗的抗HER2治疗，并获得一定疾病控制，但随后出现进展，提示单一抗体治疗在多线背景下存在疗效衰减。在此基础上，五线治疗阶段接受以伊尼妥单抗为核心的抗HER2治疗策略，并联合吡咯替尼及化疗，患者获得明确影像学缓解，并实现超过40个月的无进展生存，显示出显著且持久的治疗获益。

总体而言，本例从真实世界角度提示：在多线治疗、肿瘤异质性显著的 HER2 阳性乳腺癌患者中，合理、持续地围绕 HER2 通路进行治疗布局，仍有可能为患者带来长期疾病控制与生存获益。伊尼妥单抗作为抗 HER2 治疗的重要组成部分，在长期管理和跨线应用中展现出良好的临床价值。