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老年人群维生素D营养评估及补充中国专家共识

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2026-03-31

中国老年医学学会内分泌代谢分会

通信作者：吕肖锋，Email： neifenmike@126.com；陈莉丽，Email： 13603612356@139.com；邢小平，Email： xingxp2006@126.com

提要

【提要】老年人群中维生素D缺乏是普遍存在的公共健康问题，其与骨质疏松性骨折、跌倒风险增加密切相关，并在肿瘤、心血管疾病、糖尿病等多种慢性疾病的发生发展中扮演重要角色。临床实践中有关老年人群维生素D理想水平、检测方法、合理补充方案及特殊人群管理策略等方面仍存在诸多争议与困惑。为此，中国老年医学学会内分泌代谢分会组织国内相关领域专家，在系统性分析临床问卷与循证证据的基础上，通过多轮专家讨论，最终形成本共识。本共识针对16项核心临床问题提出18条具体推荐意见，旨在为临床工作者提供关于老年人群维生素D状态评估与补充的规范与实用指导建议，以改善患者预后，提升老年群体整体健康水平。

【关键词】维生素D缺乏；老年人；评估方法；补充策略

维生素D缺乏与不足是一个全球性的公共卫生问题，其在老年人群中的高患病率尤为引人关注。由于纬度、地域、种族、生活习惯（尤其是日晒时间）的差异，各国老年人群维生素D缺乏的患病率存在显著差异［1-2］。我国西部地区的调查显示，60～95岁老年人群中绝大多数个体的血清25-羟维生素D（25-hydroxyvitamin D，25（OH）D）水平未达到充足标准，维生素D缺乏状态普遍存在［3］。增龄所致的皮肤合成维生素D3能力显著下降、户外活动减少导致日照暴露不足、合并多种疾病及服用影响维生素D代谢的药物等因素，共同构成了老年人维生素D缺乏的复杂背景［4-6］。维生素D缺乏与骨质疏松症、骨折风险增加密切相关；越来越多的证据还揭示了维生素D的骨骼外作用，其与肿瘤、心血管疾病、糖代谢异常、免疫功能紊乱等多种疾病也存在关联［7-10］。

尽管维生素D对健康的重要性已达成共识，但在临床实践中，关于其最佳水平、检测方法、补充剂量与策略等诸多问题仍存在争议与困惑。为规范并简化我国老年人群维生素D状态的评估与管理，整合现有证据并弥合临床分歧，中国老年医学学会内分泌代谢分会组织国内相关领域专家，基于临床常见问题制定了本共识，旨在为临床医师提供清晰、实用、可操作的老年人维生素D评估与补充的指导建议，以期改善老年人群的维生素D营养状况，促进整体健康水平的提升。

1 共识制订方法学

本共识由中国老年医学学会内分泌代谢分会发起，联合国内内分泌、老年医学及检验医学等相关领域专家共同制订。

共识的制订建立在广泛的临床实践调研基础上。工作组首先对覆盖多家医院、超过200位内分泌科医师的问卷调查结果进行了系统分析，初步汇总出50余个临床焦点问题。以此为基础，专家组通过三轮讨论，对问题进行逐轮凝练与整合。专家组通过第一轮讨论，遴选出最具代表性的15个关键问题，并形成初步推荐意见。在第二轮讨论中，对15个问题的推荐意见及支持证据进行了充分评议与修改，并融入了丰富的临床实践经验，问题数量调整为17个；在第三轮终审讨论中，专家组不仅对内容进行了细致打磨，更对问题的框架和顺序进行了优化，最终确立了涵盖维生素D全周期管理的16个核心临床问题。

共识起草小组针对最终确定的临床问题，系统检索了中英文文献数据库，包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据和维普数据库。检索时间范围为建库至2025年9月。纳入的文献类型包括随机对照试验、系统评价、荟萃分析、观察性研究、临床指南及专家共识。在形成推荐意见时，专家组综合考量了现有证据的强度、结论的一致性以及在老年人群中的适用性，并充分结合了丰富的临床实践经验。本共识的形成过程确保了其内容紧密贴合临床实际需求，旨在为各级医师提供清晰且实用的实践指导。

2 共识提出的问题及推荐意见

问题1：维生素D在体内是如何代谢的？

推荐意见1：维生素D代谢涵盖合成/摄入、活化和失活三个阶段。建议临床医生了解其调控机制，以准确评估机体维生素D状态、合理制定补充策略，并为相关代谢性疾病的诊疗提供参考。

维生素D是维持钙磷稳态与骨骼健康的核心激素前体，其代谢涵盖合成/摄入、活化和失活三阶段。合成/摄入包括皮肤中的7-脱氢胆固醇（7-dehydrocholesterol， 7-DHC）经中波紫外线（ultraviolet B，UVB，波长范围290～315 nm）照射合成的维生素D3及膳食摄入的维生素D2/D3。活化第一步需通过血液中的维生素D结合蛋白（vitamin D-binding protein， DBP）将维生素D运输至肝脏，在肝脏经25-羟化酶羟化为25（OH）D（维生素D的主要储存形式）。随后，在肾脏经1α-羟化酶转化为活性形式1，25-二羟基维生素D［1，25（OH）2D，即D激素］，此过程受甲状旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）、低血钙、低血磷等正向调控，并受成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23， FGF23）及1，25（OH）2D浓度的负反馈抑制。维生素D失活主要由24-羟化酶介导，生成水溶性代谢产物，其活性受1，25（OH）2D、FGF23、血钙等调节。局部组织（如皮肤、胎盘等）亦可通过旁分泌参与代谢，不依赖PTH调控，见图1、表1。

问题2：老年人群能否通过增加日晒替代维生素D补充？

推荐意见2：通过增加日晒来获得维生素D的安全性及有效性不稳定。难以保证日晒时间与效率的情况下，使用维生素D补充剂是更有效的解决方案。

皮肤可以在中波紫外线照射下以胆固醇为原料合成维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。但不同季节、不同纬度的人群难以完全通过日晒获得充足的维生素D，尤其是老年人群。澳大利亚的研究发现，遵守当前日照指南，大多数健康的澳大利亚人在夏季很容易达到维生素D充足，但在冬季则不然［18］。日本研究显示，维生素D不足/缺乏的患病率在夏季为47.7%，而冬季高达82.2%［19］。此外，衰老会限制维生素D的合成，老年人往往存在皮肤暴露在阳光下的时间减少、暴露表面积减少以及皮肤产生维生素D效率降低的问题（详见问题3）［20］。因此，要想达到充足的维生素D合成，老年人可能需要更多的阳光暴露。

但在安全性方面，紫外线损伤会随日晒暴露时间增加而增加［21］，包括晒伤、光毒性反应、皮肤老化、白内障风险和皮肤癌的发生［22］。因此，为了实现维生素D的产生并最大限度减少紫外线引起的损伤，短时间和反复的阳光照射比长时间照射更可取，但现实中老年人比较难以实施，因此补充外源性维生素D更为必要。

问题3：老年人群维生素D缺乏的高危因素有哪些？

推荐意见3：老年人群存在维生素D吸收/合成不足、分解增加、作用障碍的多重风险因素。

（1）维生素D吸收不足、合成减少

维生素D吸收不足、合成减少包括胃肠道维生素D吸收不足及皮肤维生素D合成减少。由于老年人容易合并口腔问题、胃肠道疾病等，因此更易出现食物摄入减少，特别是动物来源的食物摄入不足。随着年龄增长，肠道吸收维生素D的能力也有所下降。此外，部分老年人居家时间长，缺乏日照；老年人皮肤中7-DHC含量减少及皮肤血流量减少，使维生素D合成能力下降。研究表明，同等程度日照下老年人合成维生素D的能力只有年轻人的30％［4］；与年轻人相比，衰老会使皮肤产生前维生素D3的能力降低一半［5］。在老年女性中更为显著，老年女性维生素D缺乏的风险比男性高1.5倍［23］。此外，老年人肾脏1α羟化酶功能降低，羟化合成1，25（OH）2D能力也下降［24］。

（2）维生素D分解增加

老年人常合并多种基础疾病，可能长期应用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、卡马西平、地塞米松、螺内酯等。这些药物可与孕烷X受体相互作用，刺激CYP3A4等24-羟化酶的表达，加快体内25（OH）D的降解，从而降低其循环水平，导致维生素D缺乏［6］。

（3）维生素D作用障碍

老年人组织中维生素D受体（vitamin D receptor， VDR）下调［25］，其敏感性下降。因此，即使是同样的维生素D水平，发挥作用的能力也会下降。

问题4：如何评估老年人群的维生素D营养状态？

推荐意见4：血清25（OH）D是评估老年维生素D营养状态的首选指标。

维生素D不足或缺乏在全球人群中非常普遍，故不推荐在人群中普遍筛查血维生素D水平。结合日常饮食维生素D含量，常规经验性补充即可。对于年龄>50岁或维生素D缺乏高危人群，因其维生素D吸收不足、合成减少，维生素D缺乏风险较高，推荐进行血清维生素D水平检测。检测血清25（OH）D水平不仅能评估维生素D储备情况，还可监测维生素D补充的效果［26-27］，也有助于佝偻病/骨软化症等影响钙磷代谢的疾病的鉴别诊断［28］。

血清25（OH）D是评估人体维生素D营养状态的首选指标；而血清1，25（OH）2D无法反映体内维生素D的储备水平，不适用于评估维生素D的营养状态［11，16，26，29-32］。原因如下：（1）25（OH）D是维生素D在血液循环中的主要形式，其浓度较高，而1，25（OH）2D血清浓度仅为25（OH）D的1/1 000；（2）25（OH）D在血液中的半衰期长达2～3周，而1，25（OH）2D半衰期仅为4～6 h；（3）补充维生素D可提升血清25（OH）D水平，但对血1，25（OH）2D水平没有明显影响，后者在较宽的25（OH）D浓度范围内（即使在维生素D缺乏状态）都可以保持在正常范围内［11，26，28，33-34］。

问题5：如何选择血清25（OH）D的检测方法？

推荐意见5：化学发光免疫分析法可作为临床常规检测的首选方法。补充维生素D2时免疫分析结果可能低估总25（OH）D水平（约15%～17%），需进行校准或综合分析，必要时可采用液相色谱法及液相色谱-串联质谱法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry， LC-MS/MS）以获得更准确的结果。

目前血清25（OH）D的检测方法可分为三大类：（1）免疫分析法：最常用的检测方法，包括酶联免疫吸附测定、化学发光免疫分析、侧流免疫层析和放射免疫分析等；（2）物理检测方法：主要为LC-MS/MS；（3）传感器检测：近年来较新的检测方法，包括电化学检测、比色检测、荧光检测等，临床尚未正式应用［35］。

目前常用的化学发光免疫分析法检测的成分包括25（OH）D3、25（OH）D2及25（OH）D代谢产物，但不包括1，25（OH）2D。检测的成分能够代表体内维生素D营养状态［36］。该方法无放射性污染，且可用仪器自动化分析，节约人力成本的同时避免了手工操作误差，在临床上使用最为广泛。近年来，多项研究表明，在健康人群中化学发光免疫分析法的结果与标准化的LC-MS/MS检测结果具有良好的一致性，但在一些特殊情况下两种方法所测结果存在一定差异［37-40］，主要原因如下：（1）化学发光免疫分析法检测缺乏样本预处理，容易受到不同来源待测样本的干扰，且不同自动化免疫分析仪的检测性能参差不齐，也可由其所用抗体特异性的不同导致检测结果出现偏差，难以进行横向比较，亟需进行标准化［35，41］。（2）免疫分析方法中应用的标记抗体对25（OH）D2和25（OH）D3的结合能力不同，从而可能无法真实反映总25（OH）D水平［35，41-42］。对于接受维生素D2补充治疗的患者，免疫分析结果可能低估真实的总25（OH）D水平约15%～17%［35，41-43］。此外，抗体与其他维生素D代谢物也存在交叉反应，例如所测的总25（OH）D浓度中实际包含10%～15%的24，25（OH）2D［35-36，41］。如果存在上述导致免疫分析法结果出现偏差的情况，则需要选择LC-MS/MS。

LC-MS/MS能够基于分子质量差异来区分25（OH）D3、25（OH）D2及其他与25（OH）D分子结构相似的物质，故该方法的特异度最高，灵敏度也极高，可作为25（OH）D检测的金标准［28，35-36］。然而LC-MS/MS也存在一定的问题：（1）方法复杂、成本较高且对仪器操作人员要求较高。（2）存在样本基质干扰。（3）检测结果受Epi-25（OH）D［25（OH）D表位异构化产生的代谢物］干扰，许多LC-MS/MS方法对其区分困难，可能高估总25（OH）D水平并导致分类错误［44-47］。目前LC-MS/MS多用于科研检测，临床普及率较低。

综上，在监测维生素D补充效果时，对于补充维生素D3者，化学发光免疫分析法和LC-MS/MS所测结果均较可靠，但建议选择更普及、更经济实用的化学发光法；对于补充维生素D2者，LC-MS/MS检测的总25（OH）D结果更准确。

问题6：老年人群补充维生素D的目标水平是多少？

推荐意见6：推荐将血清25（OH）D作为监测维生素D补充效果的核心指标。老年人维生素D营养状态的划分标准建议采用目前较公认的标准：血清25（OH）D 30～60 ng/ml为充足，20～30 ng/ml为不足，<20 ng/ml为缺乏。

补充维生素D后的监测指标为血清25（OH）D水平，而用来界定维生素D营养状态的25（OH）D标准仍存在争议，不同国家和地区指南制定的标准存在差异［28］。结合老年人群特殊性，目前较公认的标准如下：血清25（OH）D 30～60 ng/ml（75～150 nmol/L）为维生素D充足，20～30 ng/ml（50～75 nmol/L）为维生素D不足，25（OH）D< 20 ng/ml（50 nmol/L）为维生素D缺乏［26］。

问题7：老年人群补充维生素D目标水平的制定依据是什么？

推荐意见7：基于骨骼健康与骨骼外健康等多维度证据，支持为老年人群设定较为公认的血清25（OH）D参考范围。

维生素D缺乏一方面可导致异常生理变化，如PTH分泌增加，另一方面可导致不良临床结局，如骨质疏松症、骨软化症等。但既往研究结果显示，出现生理变化的维生素D阈值可能与导致不良临床结局增加的阈值不完全一致，因此既往指南/共识的推荐存在一定差异。2024年，美国内分泌学会指南基于多项大型RCT结果进行了重新评估，认为当前无足够的证据支持健康人群存在“需补充维生素D的25（OH）D阈值”［29］。本共识结合老年人群的特殊性，支持按照现有较为公认的标准制定老年人维生素D参考范围，其制定依据涉及多维度因素，主要基于骨骼健康需求、骨外健康（多效性）效应证据。

美国医学研究所基于97.5%人群骨骼健康需求（预防佝偻病、骨软化症及继发性甲状旁腺功能亢进症），设定血清25（OH）D≥20 ng/ml（50 nmol/L）为安全下限；低于此水平时，PTH升高、骨转换加速，骨折风险显著增加［48］。当血清25（OH）D水平达到30～40 ng/ml（75～100 nmol/L）时，对PTH的抑制程度达到稳态［49-51］；血清25（OH）D水平提升至>30 ng/ml（75 nmol/L）时小肠钙吸收达到最高水平［52］。抗骨质疏松症药物治疗发挥最佳疗效的血清25（OH）D水平也需>30 ng/ml（75 nmol/L）［53］。

既往研究显示，维生素D充足可降低多种特定疾病的发生风险［54-56］：（1）感染与免疫：25（OH）D≥30 ng/ml可降低58%上呼吸道感染风险和54% 新型冠状病毒感染风险；自身免疫性疾病风险降低需25（OH）D≥40 ng/ml。（2）癌症与死亡率：全因死亡率降低>90%需25（OH）D≥33 ng/ml，结肠癌风险降低80%需25（OH）D 33～41 ng/ml。

问题8：老年人群维生素D缺乏的补充策略是什么？

推荐意见8：增加日照及摄入富含维生素D的食物是预防维生素D缺乏/不足的有效方法，但大多数老年人还需额外补充维生素D。

推荐意见9：对于可进行25（OH）D检测的人群，根据25（OH）D水平进行不同剂量的补充：维生素D不足者，建议补充普通维生素D 400～2 000 IU/d；维生素D严重缺乏者，可予以短期强化治疗：如5 000 IU/d或50 000 IU/周，持续8周，如复查25（OH）D>30 ng/ml，改为维持剂量（400～2 000 IU/d）；定期评估25（OH）D水平，个体化调整剂量。

推荐意见10：对于无25（OH）D水平监测条件的老年人群，可应用维生素D每日400～2 000 IU口服，长期维持治疗。

老年人维生素D缺乏的补充策略包含一般措施及维生素D补充。

一般措施包括增加日照（详见问题2）及摄入富含维生素D的食物。富含维生素D的天然食物包括高脂海鱼、动物肝脏、蛋黄、菌菇类等。但通过食物补充维生素D时，需要同时关注该食物的其他营养元素构成情况，避免补充过量。

缺少日照或食物来源维生素D不足时可额外补充维生素D。既往荟萃分析和随机对照试验结果表明，在97.5%的人群中，每天需要至少摄入约1 000 IU的维生素D，才能将25（OH）D浓度维持在20 ng/ml（50 nmol/L）以上［57-58］。老年人因代谢效率和VDR敏感性下降、变异度增加，摄入范围宜更宽。因不同地区25（OH）D检测条件存在差异，故本共识根据是否能进行维生素D检测进行分层推荐。对于可进行25（OH）D检测的人群，根据25（OH）D水平分为维生素D充足（30～60 ng/ml）、维生素D不足（20～30 ng/ml）、维生素D缺乏（<20 ng/ml）。维生素D充足者，仅需继续保持目前饮食及日晒情况，必要时可适当补充普通维生素D 400～1 000 IU/d。维生素D不足者，建议补充普通维生素D 400～2 000 IU/d，定期评估25（OH）D水平，个体化调整剂量。维生素D缺乏者，可予以短期强化治疗。对于无25（OH）D水平监测条件的人群，为了避免大剂量补充导致维生素D中毒，需避免短期强化治疗，可应用维生素D 400～2 000 IU/d，长期维持治疗。

问题9：维生素D2与维生素D3的补充效果是否有差异？

推荐意见11：维生素D2与维生素D3均是补充维生素D的有效制剂。

维生素D2与维生素D3在来源、结构等方面的主要差异见表2。现有研究表明，每日应用等量（400 IU、1 000 IU或2 000 IU）的维生素D2或D3，均可使25（OH）D升高，二者效力没有显著差异［59-60］。目前认为，维生素D2与D3各有优势，均可有效治疗维生素D缺乏。

问题10：如何选择维生素D剂型及给药方案？

推荐意见12：除非合并吸收障碍性疾病，口服补充维生素D2或维生素D3都是快速、有效、平稳的方案。小剂量连续给药可作为维生素D的常规补充治疗方案，尤其对于老年及跌倒高风险患者；对于每日给药依从性差或难以实施的患者，可采用间歇性大剂量补充维生素D，但间歇期不建议超过1个月。

（1）维生素D剂型

国内常见的维生素D补充剂主要为维生素D2与D3，其中维生素D2包括注射剂（常见200 000及400 000 IU/支）和口服剂型。口服剂型包括糖丸（如10 000、50 000 IU/丸）、片剂（如5000、10 000 IU/片）及软胶囊（如400、5 000、10 000 IU/粒）；维生素D3主要为注射剂及口服滴剂，注射剂常用剂量包括150 000、300 000及600 000 IU/支，口服滴剂主要有400、800 IU/滴的剂型。

（2）不同给药方式的选择

维生素D的给药方式包含口服及肌肉注射两种，补充频率包含每天、每周、每月、每3个月、每半年甚至每年。每天或每周的方案一般使用口服剂型；间隔超过1个月的补充方案可使用口服剂型或肌注剂型。

口服补充维生素D具有简单、安全的特性。从生理学的角度看，每天补充维生素D更容易达到维生素D循环水平稳定的理想情况［61］，但患者需每日服药，尤其是老年患者往往合并应用多种药物，每日补充方案易出现错服及漏服。

维生素D合成或吸收后储存于脂肪，缓慢释放入血后12小时内被肝脏摄取，进行25羟化。因此，即使延长给药间隔时间，如每周或每月给药，血药浓度波动也相对较小。减少给药频率可以降低患者的治疗负担，更好地提高依从性，尤其是儿童和老年人［62］。

在某些情况下，口服维生素D存在吸收不良的问题，如短肠综合征、减重术后和肠道吸收不良的患者。此时肌注维生素D2或D3则成为首选给药方式［63］。肌注给药一般每月或数月一次，依从性较高［64］，但患者不易自行操作，存在注射部位疼痛等问题。

研究表明，口服给药后25（OH）D的达峰时间早于肌注给药。Tellioglu等［65］将116例65岁以上老年患者，根据给药途径随机分为肌注组及口服组，平均一次性给予维生素D3 600 000 IU，结果发现口服组在第6周时的血清25（OH）D水平改善明显优于肌注组。然而，在第12周时，肌注组25（OH）D水平升高、患者的平衡功能改善更明显。另有研究比较了口服和肌注维生素D2治疗维生素D缺乏的疗效，结果显示，口服治疗组血清25（OH）D浓度均在用药1个月时达峰，而肌注治疗组患者达峰时间有较大的变异，多数患者在3个月时达峰。此外，尽管用药5个月后两组血清25（OH）D浓度平均值没有差异，但口服组25（OH）D的波动范围（19.3～34.3 nmol/L）小于肌注治疗组（12.8～52.3 nmol/L）［66］。

（3）不同给药频次的有效性

大多数现有综述和随机对照临床试验结果支持每日、每周或每月补充维生素D在纠正维生素D缺乏方面具有等效性［67-68］。只要维生素D累积剂量相似，不同的给药频率（每日比每周比每月）对血清25（OH）D水平的最终提升幅度无显著影响［69-70］。但也有研究提出，每日补充的方案更具优势。一项在老年人中进行的随机对照试验比较了持续4个月口服维生素D3 600 IU/d、4 200 IU/周。18 000 IU/月及安慰剂的疗效差异，结果发现相同的累积剂量下，每日补充组在4个月后血清25（OH）D的平均增幅最高，而每月补充组效果最差（47.2 nmol/L比27.6 nmol/L，P<0.01）［71］。另有研究显示，每日补充可能带来更多的“骨外获益”［72-73］。

（4）预防维生素D缺乏或维持正常水平时不同给药频次的安全性

在维生素D缺乏时可短期大剂量强化补充维生素D，待25（OH）D水平正常后，为预防维生素D缺乏或维持正常水平，按现有研究显示，口服小剂量连续补充方案安全性良好。而作为维持补充方案，间歇性口服维生素D时（如5 000 IU/周），不建议间歇期超过1个月。首先，从生理学角度，间歇性单次给药（通常是极高剂量）不易达到维生素D循环水平稳定的理想情况［61］。其次，有研究显示，单次口服大剂量维生素D3 300 000 IU后，骨吸收标志物短暂增加［74］，提示破骨过程激活，可能造成骨折风险的增加。另有研究表明，间歇性大剂量维生素D补充，如每年一次性补充500 000 IU，连续3～5年，对预防老年跌倒和骨折无明确获益，甚至增加跌倒风险［75］，而每日补充可降低跌倒发生率［76-77］。既往研究显示，基线骨量及25（OH）D水平均正常的人群，每天摄入高剂量维生素D（如4 000 IU和10 000 IU）可能降低骨密度和骨质量［78］，因此每日补充剂量需<4 000 IU。

问题11：补充维生素D后应如何进行监测？

推荐意见13：根据初始补充普通维生素D的剂量，可在1～3个月（初始强化大剂量）或3～6个月（初始常规剂量）后复查血清25（OH）D水平以评估疗效和调整剂量。

普通维生素D的起效时间为10～14 d，使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间才能清除［79-80］。不同给药途径、单次大剂量补充普通维生素D后血清25（OH）D浓度升高的速度不同：肌内注射后血清25（OH）D浓度缓慢上升，约3个月达峰；而口服后血清25（OH）D浓度快速上升，约30 d达峰后缓慢下降［81］。如选择初始期给予大剂量强化治疗，可用药1～3个月后复查血清25（OH）D水平，根据结果调整后续补充剂量；如选择持续予常规剂量，一般建议补充普通维生素D 3～6个月后复查血清25（OH）D水平，以判断疗效并调整剂量［80，82］。

问题12：是否能用活性维生素D治疗维生素D缺乏？

推荐意见14：不推荐使用活性维生素D治疗维生素D缺乏。

活性维生素D及其类似物是经过加工的维生素D。临床常用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇及卡泊三醇等，其中骨化三醇、阿法骨化醇可有效提高骨骼、肌肉等靶组织中1，25（OH）2D3的水平，促进肠钙吸收、抑制骨吸收，因此被推荐应用于骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症等疾病的治疗。

维生素D缺乏是指血中25（OH）D水平低，而活性维生素D是25（OH）D进一步羟化的产物（见图1），补充活性维生素D无法提高25（OH）D水平，而且补充活性维生素D可通过增加CYP24A1的活性，促进25（OH）D降解，进而导致血25（OH）D水平下降。因此，无法依据血25（OH）D水平判断活性维生素D是否补充充足［83］。补充活性维生素D更容易导致尿钙升高，增加肾结石的风险［84］。所以，活性维生素D不适合作为营养补充剂或强化剂，不能应用于维生素D缺乏的常规治疗。

问题13：维生素D摄入过量所致维生素D中毒的诊断标准与处理措施是什么？

推荐意见15：维生素D中毒的诊断标准为血清25（OH）D水平显著升高（>150 ng/ml）的同时出现高钙血症的临床表现与生化证据。处理方法：①立即停用维生素D；②积极水化；③酌情选择应用袢利尿剂、双膦酸盐、地舒单抗、糖皮质激素等药物。

目前较公认的维生素D中毒定义为维生素D水平明显升高，伴有高钙血症［26，80］。通常可通过检测血清25（OH）D水平判断是否存在维生素Ｄ中毒。虽然不同研究存在一定差异，但一般认为25（OH）D>100 ng/ml（250 nmol/L）提示维生素D过量；25（OH）D>150 ng/ml（375 nmol/L）提示维生素D中毒风险明显增加［11，85-86］。

普通维生素D补充总体安全性好，使用常规剂量时一般不需要监测血钙和尿钙。维生素D过量或中毒仅发生于误服超大剂量的普通维生素D。但当维生素D联合钙剂及其用于慢性肾脏病患者时，则需要更加关注其安全性。

过量的维生素D会增加肠道对钙的吸收、肾小管钙重吸收和骨吸收，从而导致高钙血症及相关症状，如厌食、恶心、呕吐、便秘、多尿和脱水、急性肾衰竭［85］。其他实验室检查结果包括高钙血症、高钙尿症（24 h尿钙≥7.5 mmol）以及PTH水平极低或检测不到。此外，过量维生素D在体内被完全代谢清除的时间可持续数月甚至数年，主要原因包括维生素D结合蛋白过饱和、CYP24A1酶超负荷，以及维生素D2或D3在肝脏、肌肉和脂肪组织中具有高脂质溶解度等［86-88］。故停药后亦需长期关注25（OH）D、血钙、尿钙等指标，直至25（OH）D水平降至正常。

维生素D中毒的治疗除立即停用维生素D外，主要目标是稳定患者生命体征并纠正高钙血症［89］。纠正高钙血症的基础是充分水化。在保证水化的前提下，还可酌情选择应用多种不同降钙药物，包括袢利尿剂、降钙素、双膦酸盐、地舒单抗、糖皮质激素等［90-92］。其中，地舒单抗应用经验相对较少、多为个案报道，但疗效较为满意，且相较于双膦酸盐，其优势在于无肾功能要求，因此适用于因肾功能不全而无法应用双膦酸盐的患者［92］。目前认为糖皮质激素可减少肠钙吸收、加速维生素D代谢物降解，故也应用于维生素D中毒的治疗，但需注意相关不良反应［91］。

此外，针对老年人这一特殊群体，在处理维生素D过量或中毒时，应充分考虑其身体机能和基础疾病，进行个体化的监测和治疗。

问题14：原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前是否可以补充维生素D？

推荐意见16：对于轻度高钙血症的原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism， PHPT）合并维生素D不足/缺乏的患者，推荐术前补充维生素D，目标为维持血清25（OH）D水平>30 ng/ml。

维生素D缺乏在PHPT患者中十分常见，可能原因包括PTH增强25（OH）D向1，25（OH）2D的转化，抑制皮肤和肝脏中活性维生素D前体生成；PHPT患者25（OH）D的半衰期缩短，代谢清除率增加；还有观点认为慢性25（OH）D缺乏可能是甲状旁腺增生和腺瘤形成的诱因，但确切机制尚未完全明确［93-95］。

对于此类患者是否可以补充维生素D以及如何补充，一直存在争议。在一项纳入388例PHPT患者共11项研究的荟萃分析中，受试者的基线25（OH）D水平存在差异，维生素D补充剂的剂量范围从每日800 IU到每周两次50 000 IU不等。分析结果显示，补充维生素D可显著降低血PTH和碱性磷酸酶（反映骨破坏程度）水平，且未导致血钙和尿钙水平的进一步显著升高［96］。但需注意，相关研究中大部分患者为轻度高钙血症（血清钙水平≤3.0 mmol/L）。“原发性甲状旁腺功能亢进症评估与管理：第五次国际研讨会”建议，对于PHPT且维生素D不足或缺乏的患者补充维生素D，维持25（OH）D水平>30 ng/ml［97］。

问题15：合并泌尿系结石的维生素D缺乏患者能否补充维生素D？

推荐意见17：合并泌尿系结石的维生素D缺乏的患者可在密切监测下补充维生素D。建议从低剂量开始，并避免长期大剂量使用。与钙剂的联合使用需要谨慎。补充期间应定期监测血钙、尿钙及25（OH）D水平，出现异常时需要及时调整方案。

现有研究显示，泌尿系结石患者中维生素D缺乏比例较高，平均25（OH）D水平低于无泌尿系结石组［98］。维生素D缺乏可能通过刺激PTH升高，增加尿钙排泄，间接升高泌尿系结石风险。但维生素D补充是否会增加高尿钙症和泌尿系结石风险仍存在一定争议。

一项纳入32项观察性研究的荟萃分析显示，与对照组及尿钙正常的结石患者相比，高尿钙结石患者25（OH）D水平更高（加权均数差5.02 ng/ml，95%CI 0.99～9.06，P=0.01；加权均数差5.02 ng/ml，95%CI 2.14～7.90，P<0.001）［99］。但Malihi等［100］对48项RCT进行荟萃分析，结果显示长期补充维生素D（如800～2000 IU/d）虽与高钙尿症风险增加相关（RR=1.64），但并未提高肾结石发生率（共9项研究报道了肾结石发生情况，RR=0.66）。多项临床研究也提示，补充常规剂量的维生素D并未显著增加结石发生风险［101-105］。一项纳入20万名普通居民的大规模研究显示，常规维生素D补充与泌尿系结石发生风险无显著相关性［106］。一项涵盖44万人的真实世界研究同样未发现维生素D补充与结石风险存在关联［107］。值得注意的是，部分研究显示维生素D与钙剂联用可能协同增加尿钙排泄与结石风险［108-109］，特别是在有复发结石史的患者中［110］。因此，对于此类人群，应审慎评估联合用药的必要性。

综上，维生素D缺乏的肾结石患者可在严密监测下谨慎补充。应根据维生素D缺乏程度以及是否合并骨质疏松症等，采取个性化补充的策略，建议从低剂量起始，避免大剂量补充（每日≤4 000 IU），并避免与钙剂的联用。补充期间需定期监测血清25（OH）D、血钙与24 h尿钙，若出现高钙血症或尿钙明显升高，应立即减少剂量或暂停补充。

问题16：维生素D有哪些“骨外作用”作用机制？与常见的慢性疾病的关系如何？

推荐意见18：应当重视维生素D的“骨外作用”，在维生素D缺乏人群中补充维生素D可能会改善多种疾病的预后。

人体内几乎每种细胞类型都可以表达VDR，而且多种细胞可以局部合成1，25（OH）2D，即以自分泌、旁分泌形式发挥作用。因此，除了调节钙磷水平、维持骨骼健康作用外，维生素D的“骨外作用”机制也备受关注。动物及细胞研究表明，维生素D不仅参与细胞分化、抗炎及免疫调节等过程，还具有抑制癌细胞增殖、诱导其凋亡和抗血管生成等多种作用。

（1）维生素D与肿瘤的关系

多项横断面研究显示，较低的维生素D水平与更高的肿瘤患病率相关，包括呼吸系统肿瘤、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤、女性生殖系统肿瘤等［7］。但补充维生素D是否可以降低肿瘤发生率或改变肿瘤预后，现有的前瞻性临床研究结论并不完全一致。美国进行的维生素D与Omega-3脂肪酸试验研究（补充维生素D3 2 000 IU/d）［111］和澳大利亚的D健康研究（补充维生素D3 60 000 IU/月）结论相似，均显示补充维生素D3对肿瘤的发生率没有影响［112］。但是这两项研究的人群在干预前即处于维生素D水平较充足的状态，因此结论无法推及维生素D不足或缺乏人群。

（2）维生素D与心血管疾病的关系

维生素D与心血管疾病的关系与肿瘤类似。观察性研究的荟萃分析证据表明，低水平25（OH）D与心血管疾病风险增加及相关死亡率增加之间有关［8］。尽管随机对照前瞻性研究未发现补充维生素D对心血管事件有明显获益，但英国近期一项以临床数据库为样本的真实世界研究显示，较低的维生素D与心血管不良结局有关，而补充维生素D人群的心血管事件发生率明显下降［113］。

（3）维生素D与糖尿病的关系

维生素D可能通过多种途径对糖代谢产生影响。一方面，维生素D可以抑制与胰岛素抵抗相关的促炎细胞因子，如白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子α［114］。另一方面，通过激活胰岛β细胞中VDR，维生素D可维持胰岛素胞吐作用所需的细胞内钙水平，从而促进钙依赖性胰岛素分泌［115］。荟萃分析显示，补充维生素D可以降低糖尿病前期人群的血糖水平、改善胰岛素抵抗，尤其是在老年人群和维生素D缺乏人群中此种获益更为显著［9］。针对2型糖尿病随机对照干预研究的荟萃分析也得出了类似结论，随着维生素D水平升高，干预组患者稳态模型评估β细胞功能指数增加，稳态模型评估胰岛素抵抗指数降低，糖化血红蛋白下降［116］。

（4）维生素D与自身免疫性疾病的关系

大多数免疫细胞（包括T细胞、B细胞，以及树突状细胞和巨噬细胞等抗原呈递细胞）均表达VDR和1α-羟化酶，可发挥抑制免疫系统过度激活的作用。血清25（OH）D水平<20 ng/ml（50 nmol/L）与银屑病、1型糖尿病和多发性硬化症等自身免疫性疾病的发生风险升高有关［10］。维生素D缺乏的患者慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患病率更高，且更容易出现甲状腺功能减退［117］。维生素D缺乏的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者补充维生素D后TPO-Ab水平明显下降［118］。

3 结语

维生素D营养状况与老年人群的骨骼健康、跌倒风险及多种慢性疾病密切相关。共识强调了老年人作为维生素D缺乏高危人群的特殊性，明确了血清25（OH）D为评估维生素D状态的关键指标，并推荐在常规剂量下口服维生素D2/D3作为首选的补充方式。同时，共识针对补充过程中25（OH）D的监测、不同剂型与给药频次的选择以及维生素D中毒的识别与处理等具体问题提供了明确的指导。对于PHPT、肾结石等特殊状态下的老年患者，本共识也提出了在严密监测下谨慎补充维生素D的可行性。本专家共识在现有文献证据和专家经验的基础上制订，仅供医学专业人士参阅，不具有任何法律效力。本共识会根据后续相关研究的深入及证据的积累而不断更新。

本共识制订专家委员会名单

编写专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈莉丽（哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科）、郭畅（哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科）、谷昭艳（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、李春霖（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、李贵湘（三亚市人民医院内分泌代谢科）、刘静（甘肃省人民医院内分泌科）、陆菊明（解放军总医院第一医学中心内分泌科）、吕肖锋（烟台市奇山医院内分泌科）、苗新宇（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、秦珊（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、宋桉（北京协和医院内分泌科）、田慧（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、王欣（烟台市奇山医院内分泌科）、肖海英（解放军总医院第三医学中心内分泌科）、邢小平（北京协和医院内分泌科）、邢小燕（中日友好医院内分泌科）、闫双通（解放军总医院第二医学中心内分泌科）、赵维纲（北京协和医院内分泌科）、张星光（解放军总医院第七医学中心内分泌科）

执笔作者：宋桉（北京协和医院内分泌科）、郭畅（哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科）

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