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引言

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关键信息

• 免疫功能低下人群因频繁接触医疗系统、长期反复使用抗生素，成为抗菌药物耐药的易感群体，这一问题可能阻碍该弱势群体在医疗护理和治疗结局方面的重大进展。

• 要应对抗菌药物耐药、改善免疫功能低下人群的护理质量和预后，需通过多学科协作，优先推行诊断管理与抗菌药物管理相结合的核心策略。

• 解决免疫功能低下人群感染诊断中抗生素使用驱动因素的途径包括：投入资源和基础设施以支持指南的制定与传播（如整合电子临床决策支持系统），以及推行最佳实践（如抗生素过敏评估）。

• 未来研究应重点关注：培养基诊断、快速分子诊断、宏基因组二代测序和宿主免疫反应谱分析等先进诊断技术，以及指导感染预防和治疗个体化方案的策略。 

• 新兴数字工具和机器学习有望推动免疫功能低下人群感染诊断与治疗的精准医疗发展。

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现有诊断工具优化：从规范使用到精准解读

培养基诊断是临床基础，但过度检测或解读不当会引发一系列问题。针对免疫功能低下人群，以下数据驱动的优化策略值得关注：

图1：免疫功能低下人群的诊断和抗菌管理协同作用

综合征相关多重分子检测（如呼吸道、胃肠道病原体多重 PCR ）因能快速检出病原体及耐药基因，在临床应用日益广泛，但需规避误区：

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去除不当抗生素过敏标签：释放一线治疗潜力

免疫功能低下人群中，35% 存在抗生素过敏标签，其中 16.5% 为青霉素过敏，8.5% 为磺胺类过敏。这些标签导致临床被迫选用次优方案或广谱抗生素，进一步加剧 AMR。

（一）核心评估工具与流程

1. 风险分层工具
   PEN-FAST（青霉素过敏决策规则）和 SULF-FAST（磺胺类抗生素过敏决策规则）可精准识别低风险患者，且在免疫功能低下人群中已验证有效。
   
   
2. 干预方案

• 极低风险患者：直接去标签（无需检测），40.7% 的免疫低下患者去标签后可安全使用青霉素。
• 低风险患者：直接口服挑战（无需皮肤测试），安全性高、成功率高，PEN-FAST 评分 < 3 分的患者尤其适用。
• 中高风险患者：皮肤测试 + 口服挑战，免疫低下人群中去标签成功率达 97.4%，重新贴标签率仅 2.7%。

（二）临床价值

去标签后，患者可及时使用 β- 内酰胺类等一线抗生素，39.4% 的免疫低下患者在去标签后 17 天内启用青霉素，显著改善治疗效果。对于磺胺类过敏患者，针对复方磺胺甲恶唑的直接或梯度剂量挑战，在轻度反应者中安全性良好，而该药物是免疫功能低下人群预防肺孢子菌肺炎的一线选择。

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MDRO 定植筛查：精准指导预防与治疗

MDRO 定植筛查是感染防控的重要环节，但需结合人群和病原体类型个体化实施：

（一）中性粒细胞减少患者的感染预防

1. FQRE 筛查
   氟喹诺酮耐药肠杆菌科（FQRE）定植的 HCT 受者发生氟喹诺酮耐药肠杆菌科菌血症风险增加 28 倍（单中心研究数据）。常规氟喹诺酮预防方案对这类患者无效，需调整为头孢泊肟酯、口服庆大霉素等替代药物，或探索粪菌移植、噬菌体去定植等新型策略。
2. 指南更新
   传统氟喹诺酮预防方案因耐药率上升、缺乏 mortality 获益，需结合筛查结果个体化使用，避免盲目预防。

（二）实体器官移植患者的防控策略

1. 筛查靶点
   产超广谱 β 内酰胺酶肠杆菌科（ESBL-E）、碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）、MRSA、VRE 等定植，会增加术后感染风险，部分研究显示 OR 值最高达 74.7。
2. 指南建议
   美国指南推荐肺移植受者在 MDRO 高发地区常规筛查，欧洲指南建议肝移植受者针对头孢菌素耐药肠杆菌科筛查并调整围手术期预防用药；CRE 筛查需结合当地流行病学，指导感染控制，但目前缺乏足够证据支持基于 CRE 定植的靶向预防用药。

（三）经验性治疗与降阶梯指导

1. MRSA 筛查
   鼻腔筛查阴性预测值高，可指导肺炎患者停用抗 MRSA 治疗；中性粒细胞减少患者中，阴性结果可考虑停用其他部位感染的抗 MRSA 治疗（需前瞻性研究验证）。
2. VRE 筛查
   对发热性中性粒细胞减少经验性治疗无明确获益，反而可能增加无感染定植者的 VRE 治疗暴露，不建议常规用于指导经验性用药。
3. ESBL-E/CRE 筛查
   与感染的相关性存在争议，需结合定植状态、既往培养史，个体化决定是否使用碳青霉烯类经验性治疗。

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新型诊断技术：拓展复杂感染诊疗边界

（一）宏基因组二代测序（mNGS）

mNGS 对免疫功能低下人群感染的诊断 yield 显著高于常规检测，可多检出 25% 潜在病原体，优先采集感染部位标本（如支气管肺泡灌洗液）敏感性更高。但需注意：

1. 挑战
   难以区分定植与侵袭性感染，可能导致过度用药；支气管肺泡灌洗液 mNGS 并未促进抗生素降阶梯。
2. 潜力场景
   疑似严重感染且常规检测阴性时；病原体 + 宿主基因表达联合 mNGS 诊断下呼吸道感染，准确率达 96%，阴性预测值 100%，有作为排除性检测的潜力。

（二）宿主反应检测

1. 基因表达 profiling
   8 基因签名可区分细菌与病毒感染（AUROC>91），但免疫抑制状态会影响其性能；血浆或支气管肺泡灌洗液等标本的基因表达检测更适用于免疫低下人群。
2. 蛋白标志物
   降钙素原、C 反应蛋白预测菌血症和重症脓毒症的准确率中等；干扰素 -γ 和 IL-1β 区分细胞因子释放综合征与脓毒症的准确率达 97%，但需更多研究验证。

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数字创新与精准用药：赋能 AMR 防控

（一）MDRO 风险预测

机器学习模型基于电子健康记录数据，预测 MRSA、ESBL-E、碳青霉烯耐药革兰氏阴性菌风险的 AUROC 值达 0.80-0.90，可嵌入临床决策支持系统（CDSS），减少经验性广谱抗生素使用。但目前模型尚未专门针对免疫功能低下人群评估性能，需进一步验证。

（二）精准给药优化

1. 治疗药物监测
   贝叶斯模型和深度学习模型可预测患者抗菌药物浓度曲线下面积，优化万古霉素等药物剂量，减少毒性反应，尤其适用于药代动力学 / 药效学复杂的重症免疫低下患者。
2. 实时监测工具
   可穿戴设备有望实时监测抗菌药物浓度，为剂量调整提供动态数据支持。

（三）院感防控辅助

数字工具可监测抗菌药物使用情况和 MDRO 发生率，辅助院感暴发识别、手卫生合规性监测，降低 MDRO 水平传播风险。

图2：人工智能在免疫功能低下人群的诊断和抗菌管理中的潜在应用

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结论

应对免疫功能低下人群的抗菌药物耐药挑战，需要多学科协同合作及机构层面的投入，以实施诊断管理和抗菌药物管理项目。投入资源支持指南制定与传播、医护人员教育、电子临床决策支持系统建设、数据分析整合以及最佳实践推行（如抗生素过敏评估），将在改善护理质量、患者安全和预后的同时，降低抗菌药物耐药风险。应设计针对免疫功能低下人群的临床试验，评估诊断管理和抗菌药物管理干预措施的效果，重点关注以患者为中心的结局。研究方向应包括传统诊断技术（如培养基诊断、分子诊断）、先进诊断技术（如宏基因组二代测序、宿主免疫反应谱分析）以及指导感染预防和治疗个体化方案的策略（如多重耐药菌定植状态检测或筛查）。通过整合大数据（如电子健康记录、宏基因组学数据、微生物学和实验室数据），数字创新有望应对抗菌药物耐药的威胁，通过为这一高风险人群提供具成本效益的精准医疗方案，改变其感染诊断和抗菌治疗的现状。