临床上约80%的MM患者在诊断时已存在溶骨性病变¹，因此骨保护必须与抗肿瘤治疗同步启动，这是“从头治骨”理念的核心。个体化策略的建立，依赖于精准的基线评估。首先，核心评估要点包括三个方面：

结构评估是基础。我们推荐使用低剂量全身CT或全身MRI进行初始分期。它们比普通X线更敏感，能发现早期微小的溶骨性病变，尤其是脊柱和骨盆等复杂部位的病变，为风险分层提供客观依据¹。

风险分层评估不仅是看有无骨病，更要评估其“活动性”和“严重性”。我们会综合：

• 影像学严重程度（溶骨病灶的数量、大小、部位，是否存在椎体压缩或长骨骨折风险）。

• 骨代谢生化标志物，例如MBD患者存在骨吸收亢进和骨转换率增高，国内研究者发现，β-异构化的C-端肽Ⅰ型胶原片段(β-CTx)(反映骨吸收能力)、骨钙素(反映骨转换率)可有效反映MBD患者的骨损伤程度，在广泛型骨损伤的MBD患者中，β-CTx、骨钙素含量及β-CTx与总Ⅰ型胶原氨基端延长肽TP1NP(反映骨合成能力)的比值显著增加。尤其是β-CTx对广泛型骨损伤MBD患者的诊断具有重要价值²。

• 患者因素，如年龄、既往骨折史、肾功能状态。

全身状况评估特别是肾功能和血钙水平，这直接影响后续骨靶向药物的选择。

    基于此，首选干预措施是一个“三合一”方案：

• 一般治疗：除外脊椎骨骨折的急性期，一般情况下不建议患者绝对卧床，否则更易发生脱钙。鼓励患者进行适当的活动，如步行、游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。存在脊柱病变的患者应卧加有软垫的硬板床，预防脊椎骨骨折导致的脊髓压迫。

• 骨靶向药物（核心治疗）： 所有活动性 MM 患者，无论在影像学检査中是否存在MM相关骨病证据，均应接受骨靶向治疗²。目前主要有两类：地舒单抗皮下注射，其最大优势是不经肾脏代谢，对于合并肾功能不全(这在MM患者中很常见)的患者是优选，研究也显示其在预防骨骼相关事件方面有良好疗效；双膦酸盐(如唑来膦酸)静脉给药，经典选择，但需根据肾功能调整剂量。

• 支持治疗： 所有接受骨靶向治疗的患者均需常规补充钙剂和足量活性维生素D，以纠正普遍存在的维生素D缺乏，为骨骼修复提供原料。

    总之，策略就是：通过精准评估确定骨病负荷与风险，然后以“一般治疗+核心骨靶向药物+支持治疗”为框架，结合患者具体情况(尤其是肾功能)选择药物，实现治疗起点上的个体化。

    这是一个非常关键的临床决策点。选择不再是一刀切，而是基于患者特征“量体裁衣”。我的决策思路主要围绕以下几个方面：

对于合并肾功能不全的患者：在MM的疾病进程中经常伴随着肾功能不全^[2]。相当比例的患者确诊时已出现肌酐清除率下降。此时若选用经肾脏代谢的药物，不仅需要根据肾功能调整剂量，还可能增加肾损伤风险^[2]。因此，对于中重度肾功能不全（尤其是肌酐清除率＜30 mL/min）的患者，可优先考虑不依赖肾脏代谢、无需调整剂量的治疗方案^[1,2]，在有效保护骨骼的同时，降低对肾功能的潜在影响。

对于高龄、一般状况较弱或追求治疗便利性的患者：这类患者可能无法频繁往返医院接受静脉输液，或对输液相关急性期反应（如发热、乏力等）较为敏感。皮下注射的治疗方式往往更具便利性^[3]，可在门诊甚至居家护理环境下完成，有助于提高治疗依从性。此外，该方式引起的急性期反应发生率通常较低，有助于改善患者的整体治疗体验。

    对于极高骨折风险或活动性骨病突出的患者：对于已发生病理性骨折或存在多发进展性溶骨病变的高危患者，治疗关键在于“尽早足量”干预，并在多学科协作下优先采取起效迅速、抗骨吸收作用明确的强化治疗方案，以最大限度降低再次骨折风险、控制骨病进展。

    总之，我认为临床实践中不同类型的患者在选择用药时需个体化；其次考量患者耐受性与治疗便利性需求；对于所有患者，确保规范、足疗程治疗比单纯纠结于选择哪一种药物更为重要。

    骨保护治疗必须贯穿始终。有效的监测和MDT协作是保障长期疗效和安全性的两大支柱。

长期监测需遵循“影像+生化+临床”三位一体的模式：

• 安全性监测：每次给药前监测血钙，预防低钙血症；定期监测肾功能；治疗前进行牙科检查，治疗中保持良好的口腔卫生，并告知患者及时报告口腔疼痛、牙齿松动等症状，以早期发现颌骨坏死。

• 影像学监测：定期或根据临床需要，复查低剂量CT或MRI，直观评估原有骨病的修复情况以及有无新发病变。这是评估疗效的“金标准”。

• 生化标志物监测：定期（如每3-6个月）检测β-CTX等骨代谢标志物。有效的骨靶向治疗应能使其显著下降并维持在较低水平。这是动态调整治疗强度的参考。

MDT协作处理复杂并发症，这是我们中心的常规实践：

    对于需要手术干预的病理性骨折（如椎体压缩性骨折伴神经压迫、长骨承重骨骨折）：血液科医生作为“守门人”，一旦识别此类情况，立即启动MDT。骨科/脊柱外科介入评估手术的必要性、时机与最佳术式。MDT团队协同制定围手术期方案：抗骨髓瘤治疗是否需要调整？骨靶向药物是暂停还是继续？如何优化镇痛和抗凝管理？总体目标是让患者在最佳全身状态下接受手术，并促进术后骨愈合。

对于疑似或确诊的颌骨坏死，血液科与口腔颌面外科的紧密协作至关重要。一旦发生疑似病例，立即请口腔科专家会诊，进行专科检查及影像评估，明确诊断与分级。根据坏死程度，MDT团队制定方案进行分级管理，轻中度可能以保守清创、抗生素漱口水为主；重度可能需要手术清创。同时，血液科医生会评估暂停骨靶向药物的风险与获益，决定暂停时长。

    通过建立制度化的MDT会诊平台和清晰的转诊路径，我们确保了每一位骨肿瘤患者，尤其是出现复杂并发症时，都能获得最及时、最恰当的多学科综合救治，最终目标是最大程度地保护患者骨骼健康，提升患者的长期生活质量。

武汉大学中南医院血液科主任

武汉大学二级教授，博士生导师，获宝钢教育奖。

入选斯坦福大学发布的全球前2%顶尖科学家榜单

2006年毕业于西安交通大学

2011-2014年先后在美国MD Anderson 癌症中心及

斯坦福国际研究院进行博士后研究

长期从事血液病的临床工作，

擅长不明原因发热、贫血、骨痛、淋巴结肿大及免疫相关疾病的诊治，

尤其是对血液肿瘤复发及细胞治疗有深入的研究

获省级改善医疗服务行动计划示范个人