前  言

IFD的诊断方面主要是检查方法的更新。

近年来出现多种新型检查方法并且既往检测技术也有新进展，因而有必要更新相关描述为临床应用提供参考。

分子诊断方面，指南对聚合酶链反应（PCR）及宏基因组二代测序技术（mNGS）的应用做了补充描述。

对于PCR，其检测样本包括血液、肺泡灌洗液及其他无菌部位组织等，检测结果对IFD诊断具有较好的敏感性和特异性¹。一项回顾性单中心队列研究显示⁹，血浆游离（cell free）DNA（cfDNA）PCR用于IFD的诊断，与组织/支气管肺泡灌洗液（BAL）常规真菌检测的一致性可达88.5%。同时PCR有助于进一步确认病原体，可用于辅助IFD诊断¹。

mNGS对于IFD的诊断特异性较高，研究显示^10-11，其用于IFD诊断的特异性可达83.2%-100%，但敏感性仍偏低，对毛霉病诊断敏感性优于曲霉病¹。目前mNGS流程的标准化仍需进一步完善，其仅作为辅助诊断手段¹。

预防方面，泊沙康唑仍是IFD初级预防和再次预防的一线用药，基于泊沙康唑肠溶片在IFD预防中的疗效^12-13及安全性¹²证据，本次补充了对该剂型的推荐。另外我们新增了突破性侵袭性真菌病（br‑IFD）的管理内容，建议临床上综合考量预防药物、感染进展速度、严重程度以及本地IFD流行病学，实施个体化治疗¹。

IFD的经验治疗方面，我们强调IFD经验治疗应覆盖曲霉及念珠菌，卡泊芬净和两性霉素B脂质体仍为首选药物¹。

对于IFD的诊断驱动治疗，一项Ⅲ期临床试验显示，泊沙康唑治疗侵袭性曲霉病（IA）拟诊人群42天全因死亡率低于伏立康唑¹⁴，因而我们补充了对泊沙康唑的推荐。

IFD的目标治疗是IFD治疗的重要内容，除了念珠菌病、IA的治疗推荐，本次指南新增了毛霉病、肺孢子菌肺炎（PCP）及隐球菌病的目标治疗内容¹。

▪️其中对于念珠菌病的治疗，卡泊芬净和米卡芬净仍是念珠菌血症的首选治疗药物，备选药物不再推荐伊曲康唑¹。

▪️IA治疗方面 ，一线治疗药物推荐有更新，泊沙康唑、伏立康唑及艾沙康唑均为IA治疗的一线用药。其中泊沙康唑对伏立康唑耐药的曲霉菌仍维持较高的敏感性¹⁵，一线治疗IA患者42天全因死亡率达显著非劣效终点¹⁴，并且治疗相关的不良事件总发生率低于伏立康唑¹⁴。

除了前面提到的治疗药物的推荐更新，为检测获得性耐药，避免或减少临床治疗失败，通常实验室会进行真菌药敏试验，本次指南对念珠菌和曲霉菌真菌药敏试验折点和流行病学界值做了更新¹。

此外，治疗效果欠佳需排除剂量不足等情况下，应进行TDM，以协助优化给药剂量，改善治疗的有效性与安全性，本次指南亦汇总了不同抗真菌药物的TDM推荐¹。

同时指南也强调目前无明确的停止抗真菌治疗的单一指标，需结合影像学、临床症状和体征综合评估¹。

总之，本次指南在2020年第六次修订版¹⁶基础上，综合更新了IFD流行病学、诊断、预防、治疗及评估内容，紧跟领域进展，汇总诊疗经验，以期帮助解决临床IFD的诊疗问题。

孙于谦 教授

北京大学人民医院/

北京大学血液病研究所，国家血液系统疾病临床医学研究中心