MIDAS研究的结果需要分两部分来解读。首先，患者在接受Isa- KRd四联诱导方案后，若仍为MRD阳性，单次ASCT已足够，后续应侧重于巩固和维持治疗。

另一方面，研究按照有效性设计，诱导治疗后达到MRD阴性的病人，ASCT巩固治疗未能在维持治疗前MRD阴性率方面显著优于非移植，这并不意味着应该放弃ASCT¹，只是说明ASCT的优势未达统计学显著性。参考GMMG-CONCEPT研究和IFM 2018-04研究可知，即使已经采用了四联诱导方案，ASCT依然是一个重要的治疗方法^2,3。

综上，MIDAS研究并未否定ASCT的价值，而是四药一线治疗时代，ASCT的额外优势越来越难以凸显。

“功能性高危”是指接受一线治疗后早期复发的患者，严格定义为12个月内复发⁴，较宽松的定义则为18个月内复发⁵。这类患者的总体生存预后较差，因为在复发阶段往往难以获得有效的挽救治疗。然而，"功能性高危"这一定义需谨慎使用，若TE NDMM患者在接受Isa-KRd四联方案联合ASCT等推荐治疗方案后仍出现早期复发，即为功能性高危患者，此时再行ASCT意义有限，建议采取不同作用机制的治疗策略，例如在中国发展迅速的CAR-T细胞治疗或BCMA双抗等疗法。

当患者的MRD由阴转阳时，预示着其预后不良，首先要把握干预时机，当前指南与共识普遍建议等待疾病完全复发再行治疗，但我个人更倾向于在MRD转阳时启动干预，建议重新启用此前使患者达到MRD阴性的原治疗方案。结合本中心经验，部分患者在停用达雷妥尤单抗后出现MRD转阳，而恢复使用后可再次获得MRD阴性，这并不一定与耐药性有关，更可能是肿瘤细胞对药物的“依赖性”，即需要持续的药物暴露以控制疾病。停药导致的疗效丧失未必意味着耐药，重启原方案可能依然有效。

对此我持不同看法。若患者已对来那度胺耐药，单纯增加剂量可能无法重获药物敏感性，疾病仍会进展。若患者仍对原方案敏感，则重新启用原方案可能有效。

目前尚无确切的临床数据支持，仅达到持续MRD阴性就可以停止治疗。MASTER系列研究表明，部分达到持续MRD阴性的患者停药后仍出现复发，这一现象在高危患者中尤为突出⁶。此外，多项研究表明，采用四联诱导方案联合双药维持治疗的患者，即使持续进行治疗，其MRD阴性率仍会随时间推移而下降。目前不能将持续MRD阴性作为可以可停药的依据，在临床实践中，治疗方案的调整更多是基于安全性、经济因素以及综合管理等因素。

我认为在治疗过程中，不应轻易中断有效的治疗方案，因为这可能影响其潜在的“治愈性”疗效。然而在法国的临床实践中，仍会停药，根本原因是需要为患者保留有效的后续治疗选择。如果患者持续用药直至疾病进展，可能导致耐药性的产生，复发时的治疗选择将变得极为有限。若未来临床可将BCMA CAR-T、BCMA×CD3双抗，甚至BCMA×CD38×CD3三抗等创新疗法作为后备方案，那么或许可以持续用药至疾病进展。

随着以CD38单抗为基础的四联方案的广泛应用，多数的患者的生存期将超过10年，连续十年的注射给药过程将会给患者造成困扰。为此，皮下注射制剂应运而生，其采用机械化结构，无需手动注射，可实现自动注射，注射过程平稳，控制精确，引起的局部反应和皮下组织损伤较少，此外，该制剂可在注射时自动感应皮下组织情况，并根据组织厚度自动调整注射方式，是给药过程中的一大突破。

当前在临床决策中，首要问题已由“是否进行ASCT”转向“是否采用四联方案”，对患者虚弱状态的评估也愈发关键。目前，CD38单抗的疗效已在多种联合方案及患者群体中得到证明，且艾沙妥昔单抗的皮下给药剂型将为MM的治疗过程带来便利。而在治疗持续时间方面，目前尚无定论，如何根据患者的高危状态及MRD等指标实现个体化治疗，仍是未来需要深入探索的方向。