本次SABCS大会上报告的lidERA临床研究令我印象深刻。该研究首次证实，在术后辅助内分泌治疗阶段，口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）Giredestrant能够取得卓越的阳性结果。这标志着在辅助内分泌治疗领域，时隔近二十年终于迎来了首个新型内分泌治疗药物的重大突破。

     辅助内分泌治疗虽是激素受体阳性/HER2阴性早期乳腺癌的核心治疗手段，但临床上面临着约三分之一患者最终复发的困境。因此亟需疗效更优、耐受性更好的新型内分泌治疗方案，以改善患者整体预后并提高治疗依从性。Giredestrant作为新一代口服雌激素受体拮抗剂及降解剂，此前研究已显示其在新辅助内分泌治疗中的潜力，并在经CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者中，与依维莫司联用展现出积极疗效，为其在更广泛治疗场景中的应用提供了前期依据。

     本次在SABCS报道的是一项关于Giredestrant用于术后辅助内分泌治疗的全球多中心、随机、对照Ⅲ期临床研究的中期分析。研究入组人群均为Ⅰ-Ⅲ期激素受体阳性/HER2阴性早期乳腺癌患者，按1:1比例随机分为两组：试验组采用Giredestrant治疗，对照组则使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬（绝经前患者联合卵巢功能抑制），疗程均为五年。研究主要终点为无侵袭性疾病生存期，次要终点包括总生存期、无远处复发生存期以及安全性。

     2021年至2023年9月期间，研究共随机入组4170例患者，两组比例均衡，其中约60%为绝经后人群。尽管纳入的是Ⅰ-Ⅲ期早期乳腺癌患者，但其中高达75%为Ⅱ-Ⅲ期，淋巴结转移比例亦超过70%，属于传统界定中具有中高复发风险的人群。中位随访32.3个月后，数据显示Giredestrant显著改善无侵袭性疾病生存，较标准内分泌治疗降低疾病进展风险达30%，并呈现出总生存改善的趋势。尽管数据尚未完全成熟，但在无远处复发生存方面也已观察到显著改善。安全性方面，Giredestrant与常见内分泌治疗不良反应谱相近，且因不良反应导致的停药率低于对照组（5.3% VS 8.2%）。

     lidERA研究是首个证实在早期乳腺癌中口服SERD类药物能够带来获益的Ⅲ期临床研究，显著改善了无侵袭性疾病生存及无远处复发生存，同时安全性良好。基于该研究结果，Giredestrant有望成为激素受体阳性、HER2阴性早期乳腺癌潜在的新治疗标准。

     在该研究结果公布后的讨论环节，专家主要围绕三个问题展开。首先，基于如此积极的数据，Giredestrant未来是否会进入临床实践或指南推荐。本研究入组患者多数具有中高复发风险，淋巴结转移比例较高，这类患者在当前临床实践中常推荐采用CDK4/6抑制剂进行术后辅助强化治疗。然而，该研究在设计时并未纳入CDK4/6抑制剂辅助强化治疗，对于绝经前患者仅联合卵巢功能抑制。因此，讨论中研究者提出，未来可在两种临床情境下考虑将该药纳入辅助内分泌治疗：一是对于已接受CDK4/6抑制剂强化治疗的高复发风险人群，在治疗2-3年后可序贯使用Giredestrant；二是对于部分具有相当复发风险的人群，可考虑直接将Giredestrant作为术后辅助内分泌治疗的推荐选择。

     其次，在晚期乳腺癌中，口服SERD单药的获益人群主要为ESR1突变阳性患者，而Giredestrant在早期乳腺癌中的获益却覆盖全人群。讨论专家分析指出，在晚期情境下，口服SERD的对照组多为氟维司群，且晚期患者多数经历过前期内分泌治疗，ESR1突变比例可达40%~50%，因此口服SERD的获益主要集中在ESR1突变人群。而在早期辅助治疗中，对照组为芳香化酶抑制剂或他莫昔芬，患者肿瘤异质性较低，ESR1突变频率也较低，这或许是Giredestrant能够在与芳香化酶抑制剂对照中取得成功的重要原因。

     当前中国与全球在乳腺癌诊疗进展上的差距已日益缩小。回顾抗HER2治疗领域的发展历程，无论是曲妥珠单抗还是ADC类药物，从引入中国到实现可及、进入医保，都经历了一定的过程。如今我们看到，越来越多的中国原研药物在取得阳性研究结果后，能够较快地被纳入国内指南，医保覆盖在其中起到了关键推动作用。无论是CBCS指南还是CSCO指南，药物的可及性始终是影响推荐等级的重要因素。通常只有纳入医保、且具备良好疗效与安全性的药物，才会获得Ⅰ级推荐。这也意味着，未来应有更多中国原研药物登上国际舞台。

     我所访谈的一位教授也提到，他十分认可中国在CDK4/6抑制剂、ADC类药物及双特异性抗体等领域的创新成果。同时他指出，未来中国在开展临床研究时，更需要具备国际化视野。单纯依托国内多中心开展的随机对照Ⅲ期研究，往往难以全面反映不同人种的疾病特征与安全性差异，而这些对药物的全球应用至关重要。

     本次大会的口头报告中，公布了HER2CLIMB-05临床研究的结果。尽管近年来HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗已取得显著进展，例如今年ASCO报道的DB-09研究PFS长达40.7个月，以及针对HR+/HER2+患者的PATINA研究显示，在曲帕双靶联合化疗6周期后疾病稳定的患者中，采用哌柏西利联合内分泌治疗与双靶维持，PFS也可达到44个月，但临床上仍存在诸多未被满足的需求。

     而HER2CLIMB-05研究探索的就是在完成4–6周期曲帕双靶联合化疗后病情稳定的人群。其中，一组在双靶基础上加用图卡替尼维持治疗，另一组仅使用双靶维持。结果显示，在双靶基础上加入图卡替尼这类新型TKI药物可进一步改善PFS，特别是基线，对于无症状脑转移患者PFS也得到了显著的改善。这些结果也引发了专家的深入讨论。

     对于HER2阳性的这种晚期乳腺癌，尽管目前已有像DB-09研究中T-DXd这类疗效优异的ADC药物方案，但在真实临床环境中，并非所有患者都能长期耐受T-DXd的维持治疗。因此，如何在短期取得良好疗效的基础上，进一步探索长期的、尤其是“去化疗（chemotherapy-free）”的维持治疗策略，仍是HER2阳性晚期乳腺癌治疗中的重要课题。无论是PATINA研究还是HER2CLIMB-05研究，都为我们提供了临床范例。对于抗HER2治疗敏感、肿瘤负荷较轻、HER2富集型的患者，未来在曲帕双靶联合化疗后，可考虑转向联合内分泌治疗或加入新型TKI的维持模式，这意味着“去化疗”策略仍是临床上重要的选择方向。