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CCHIO 2025｜不谋全局者，不足谋一域：重新审视乳腺癌新辅助治疗的价值

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2025-11-26

2025 中国整合肿瘤学大会（CCHIO）已经圆满落幕。大会上，中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授在 “乳腺癌专委会分会场” 发表专题汇报，以 “不谋全局者，不足谋一域” 为核心主旨，系统阐述乳腺癌新辅助治疗的理念革新、核心价值、临床争议及技术突破，聚焦新辅助治疗的临床决策、疗效评估及精准化发展方向，为乳腺癌精准治疗提供了全新的临床视角与实践参考。

新辅助治疗的理念革新：

从局部治疗到全身性疾病认知

刘强教授在汇报开篇明确了乳腺癌新辅助治疗的核心定义。作为相对于传统术后辅助治疗的模式，新辅助治疗指手术前开展的全身治疗，涵盖化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗等多种手段。这一治疗模式自 20 世纪 70 年代开始出现，最初主要用于不可手术的局部进展期乳腺癌，通过诱导化疗使部分患者获得手术机会，显著改善了患者预后。

理念革新的关键在于对乳腺癌疾病本质的认知转变，乳腺癌并非单纯的局部疾病，而是在早期就可能发生血行转移的全身性疾病。传统 “一切了之” 的手术治疗无法解决潜在的亚临床转移病灶，这也是复发风险高的患者治疗失败的核心原因。影响患者长期生存的关键，往往是已转移的亚临床病灶对系统治疗的反应，而非局部病灶本身。

新辅助治疗与辅助治疗的核心差异在于疗效可及性。辅助治疗是在手术切除病灶后进行，缺乏直接观察治疗效果的机会，属于 “盲目的” 治疗过程；而新辅助治疗能够在治疗期间直接评估肿瘤对方案的敏感性，成为唯一可观察系统治疗疗效的临床窗口。随机对照 III 期研究 NSABP B-18 的结果已证实，术前化疗的疗效至少与术后辅助化疗一致，为新辅助治疗的临床应用奠定了坚实基础。

新辅助治疗的核心目的：

缩瘤降期、预后预判与精准施策

乳腺癌新辅助治疗的价值体系已形成三大核心目的，远超单纯的肿瘤降期范畴。首先是缩瘤降期，通过术前治疗使原发肿瘤缩小，将不可手术转为可手术，同时实现腋窝淋巴结降期，提高保乳、保腋窝的手术机会，降低淋巴水肿等并发症风险。

其次是预后预判功能，被形象地称为 “科学算命”。通过评估治疗后是否达到病理学完全缓解（pCR），可精准预判患者长期生存。不同分子亚型乳腺癌的 pCR 率存在显著差异，HER2 阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）的 pCR 率相对较高，而 Luminal 型较低。数据显示，pCR 患者的 5 年无病生存率（DFS）和无事件生存率（EFS）约为 85%-90%，显著优于非 pCR 患者的 65%-70%，但这一指标仅能区分约 20% 患者的复发风险。

精准治疗指导是新辅助治疗的核心价值所在。新辅助治疗本质上是一项 “体内药敏试验”，通过临床疗效直接验证方案有效性，为后续治疗调整提供依据。对于达到 pCR 的患者，可维持或适当简化辅助治疗；对于未达 pCR 的高危患者，需及时升级治疗策略，如 KATHERINE 研究和 CREAT-X 研究所示，通过个体化 “精准加减”，实现 “劫富济贫” 的治疗目标，避免过度治疗与治疗不足。

在 HER2 阳性早期乳腺癌中，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶方案，已成为术前新辅助治疗的核心选择。其中，正大天晴自主研发的曲妥珠单抗（赛妥）与帕妥珠单抗（帕乐坦），经系统全面的相似性研究验证，与原研药物达到高度等效水平。其药效动力学、药代动力学及免疫原性相关指标，均完全契合国家生物类似药的评审规范，能在提升药物可及性的同时，确保疗效与安全性的一致性。值得关注的是，2023 年 SABCS 大会公布的 TQB2440-III-01 研究数据进一步证实该生物类似物帕妥珠单抗在临床疗效、安全性及免疫原性方面与参照药具备高度相似性。随着循证医学证据的持续积累与临床应用经验的不断丰富，这类国产生物类似药有望惠及更广泛的 HER2 阳性早期乳腺癌患者群体。

pCR 的临床争议与治疗误区：

理性看待疗效评估指标

刘强教授重点探讨了 pCR 作为疗效评估指标的局限性与临床误区。他强调，pCR 只是复发率较低，并非免复发的绝对保证。一项纳入 11 个临床试验、3710 例 HER2 阳性乳腺癌患者的研究显示，即使新辅助治疗后达到 pCR（40% 患者），原本肿瘤负荷较大的患者仍存在较高复发风险。GBG 系列研究对 7283 例患者的分析也证实，2188 例 pCR 患者中位随访 59 个月后，约 15% 和 10% 的患者分别发生 DFS 和总生存期（OS）事件，原发肿瘤大小、淋巴结转移状态和组织类型是关键复发高危因素。

另一个重要争议是 pCR 率的提高并不等同于生存率的提高。刘强教授通过具体数据举例说明，如 AC 方案与 AC-T 方案相比，pCR 率从 15% 提升至 30%，但 5 年生存率仅从 77.25% 提升至 79.50%，提升幅度有限。CALGB 40603 等研究也显示，部分方案虽能提高 pCR 率，但在总生存获益上并未呈现同步改善，提示 pCR 并非衡量治疗成败的唯一标准。

ctDNA 动态监测的突破：

重塑疗效评估与预后预测体系

循环肿瘤 DNA（ctDNA）作为液体活检的核心指标，可检测血液中的肿瘤特异标记物，为疗效评估和预后预测提供无创、实时的监测手段。2020 年 JCO Precision Oncology 发表的研究已证实，ctDNA 能够有效预测早期乳腺癌患者接受新辅助化疗的疗效与预后。

在三阴性乳腺癌这一特殊亚型中，ctDNA 的研究最为深入，预后价值也更为明确。三阴性乳腺癌肿瘤细胞易入血，全身转移风险较高，早期患者治疗前 ctDNA 阳性率可达 73%-100%，但多数阳性患者并不会发生复发转移，亟需精准区分高危与低危人群。刘强教授团队开展的前瞻性研究纳入 130 例早期三阴性乳腺癌患者，对新辅助治疗前后、手术后随访期间的 ctDNA 进行动态监测，结果显示不同时间节点的 ctDNA 状态与无远处转移生存率（DRFS）密切相关。

总结与展望：

ctDNA 引领精准治疗新时代

乳腺癌新辅助治疗的核心目标已从单纯缩瘤降期转向 “缩瘤降期、判断预后、高危升级治疗” 的三位一体模式。pCR 作为目前最常用的疗效评估指标，虽有重要参考价值，但并非理想的预后预测工具。此外，ctDNA 动态监测技术的发展，为乳腺癌精准治疗带来了革命性突破。未来治疗理念将发生转变：基线 ctDNA 阴性的患者，无论 TNM 分期如何，全身转移风险极低，无需过度进行全身治疗；而对于 ctDNA 阳性的患者，新辅助治疗的核心目标应是清除 ctDNA，而非单纯追求局部病灶的 pCR，这一点在 HR+/HER2 - 患者中尤为重要，因为该亚型患者往往难以达到 pCR，但 ctDNA 的清除状态更能反映全身治疗效果。

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