对于HER-2低表达和TNBC患者，当TROP-2、HER-2等多个潜在靶点并存时，制定用药策略是一个基于循证医学证据、疾病生物学特征及患者个体情况的综合决策过程。其核心在于对治疗机会进行战略性排序，而非简单的靶点匹配。

具体而言，主要考量以下几方面因素：

循证医学证据的直接性与特异性是首要决策依据。以戈沙妥珠单抗（TROP-2 ADC）为例，其临床应用基于ASCENT研究。该研究纳入既往接受过至少二线系统治疗的转移性TNBC患者，结果证实其可显著改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。这一直接、特异且专门针对TNBC人群的证据，确立了其在TNBC后线治疗中的标准地位。而另一种抗HER-2 ADC药物，德曲妥珠单抗的证据则主要源于DESTINY-Breast 04研究，该研究证实其在HER-2低表达晚期乳腺癌患者中疗效优于单药化疗，其中亦包含部分TNBC患者。尽管该亚组亦显示出优势，但其所占比例较低，证据级别相对有限。因此，在决策时我们更倾向于选择疗效更确定、证据级别更高的治疗方案。

第二个考量的因素是肿瘤生物学行为与药物特性。从疾病侵袭性和内脏转移来看，对于伴有肝转移等内脏危象、肿瘤负荷大、疾病进展迅速的晚期TNBC患者，ASCENT研究中此类患者比例较高，证实了戈沙妥珠单抗在这类患者中具有明确的生存获益。因此，在这种情况下应优先考虑戈沙妥珠单抗。另一方面，转移部位的特征也直接影响治疗决策。德曲妥珠单抗的相关研究（DESTINY-Breast 12和DESTINY-Breast 06）显示，对于存在脑转移，特别是活动性脑转移的HER-2低表达TNBC患者，该药物在临床前和临床研究中均表现出一定的中枢神经系统活性。基于这一特性，对于此类患者，德曲妥珠单抗的治疗优先级应相应提高。

第三个考量在于生物标志物表达水平。尽管目前TROP-2抑制剂尚未将TROP-2表达水平作为用药的明确指征，但多项研究显示，TROP-2表达水平与治疗获益程度存在一定相关性。因此，若患者检测显示TROP-2为高表达，则在临床决策中可更倾向于选择TROP-2抑制剂。另一方面，HER-2低表达本身被视为一个连续的生物学谱系，涵盖从HER-2低表达、超低表达至HER-2(0)的完整范围。在这一连续变量中，研究数据提示，HER-2免疫组化评分为2+且ISH检测为阴性（即IHC 2+/ISH-）的患者，相较于IHC 1+的患者，从德曲妥珠单抗治疗中获益的可能性相对更高。这一差异也可作为个体化药物选择时的参考依据。

第四，必须充分考虑药物的安全性特征与患者的合并症情况。不同ADC药物具有独特的不良反应谱，例如戈沙妥珠单抗主要表现为中性粒细胞减少、腹泻和口腔炎，而德曲妥珠单抗则需重点关注间质性肺病/非感染性肺炎风险及胃肠道反应等。因此，必须根据患者基础疾病和器官功能状态个体化选择。对于有显著间质性肺病或肺功能不全的患者，应慎用或避免使用德曲妥珠单抗；而有慢性肠炎或中性粒细胞低下风险高的患者，则需要对戈沙妥珠单抗进行更严密的不良反应监测与管理。

综上，临床决策需整合疗效证据、转移部位特征、生物标志物表达以及安全性谱等多维度信息，通过全面评估才能为患者选择最合适的ADC药物。

骨转移是晚期乳腺癌最常见的转移部位之一，其管理需遵循相关指南与共识。在临床管理中，协调全身治疗与局部干预的关系是临床实践的核心与难点。这并非简单的顺序问题，而是基于动态风险评估与治疗目标导向的连续性决策过程。

具体而言，首先需明确治疗目标。若患者除骨转移外，尚合并肺、肝、脑等其他脏器转移，则全身治疗居于主导地位，旨在控制全身性疾病进展、延长生存，此为管理的根本。在全身治疗有效控制病情的基础上，若患者仍存在疼痛或病理性骨折风险等症状，则需考虑局部干预，其目的在于处理局部并发症、缓解症状、保障生活质量，形成关键支撑。

其次，转移部位的肿瘤负荷也直接影响策略选择。对于孤立性或低负荷的骨转移，尤其是存在潜在根治机会的患者，可优先采取局部治疗手段（如放疗或手术），最大限度降低局部肿瘤负荷，为后续全身治疗创造更有利条件。

另外，骨转移灶的“风险分层”是决定局部干预必要性与紧迫性的关键。对于高风险的骨转移灶（如承重骨或脊柱转移），局部干预刻不容缓，通常需经多学科团队会诊，决定采用放疗、手术内固定或联合治疗，并与全身治疗同步启动。而对于低风险的非承重骨（如肋骨、颅骨）成骨性转移，则优先全身治疗，同时联用骨改良药物（如地舒单抗），以预防骨相关事件，局部干预仅作为后续姑息止痛的备选手段。

总体而言，骨转移的治疗需根据患者的具体病情及动态变化，综合运用各类治疗手段，在追求最佳疗效的同时，始终将维护患者生活质量作为核心目标。