近年来，CDK4/6抑制剂的应用显著重塑了HR+/HER2-乳腺癌的治疗格局，尤其在早期乳腺癌的辅助治疗领域取得了里程碑式进展。在2025年ESMO年会上公布的长期随访数据进一步巩固了CDK4/6抑制剂的辅助强化治疗地位。其中，monarchE研究公布了7年生存随访结果，显示阿贝西利联合内分泌治疗（ET）组的7年总生存（OS）率达到86.8%，与单用ET相比，OS绝对获益为1.8%，同时死亡风险降低了15.8%，这成为目前CDK4/6抑制剂用于HR+/HER2-高危早期乳腺癌辅助治疗中随访时间最长、数据成熟度最高的研究。另一项关键研究NATALEE则更新了5年随访数据，表明瑞波西利联合非甾体芳香酶抑制剂（NSAI）在中高危患者（包括淋巴结阳性及部分淋巴结阴性患者）中，持续改善无侵袭性疾病生存（iDFS），复发或死亡风险相对降低28%，5年iDFS绝对获益达4.5%，并显示出OS的积极趋势，死亡风险降低20%。

在临床应用方面，精准选择治疗人群是核心关注点，当前共识认为风险越高的患者从CDK4/6抑制剂辅助强化治疗中的绝对获益可能越大，临床决策需综合评估淋巴结状态、肿瘤大小、分级、Ki-67指数以及基因检测评分（如Oncotype DX）等多种因素。同时，液体活检技术的应用日益重要，术后动态监测循环肿瘤DNA（ctDNA）可提示微小残留病灶（MRD）的存在，此类患者可能更易从CDK4/6抑制剂或新型联合方案中获益。此外，管理不良反应以保障治疗依从性至关重要，不同CDK4/6抑制剂的不良反应谱存在差异，例如阿贝西利常见腹泻，而瑞波西利则多表现为白细胞减少或中性粒细胞减少，医生需根据患者个体情况优化副作用管理，确保足疗程治疗完成。

而关于未来的探索方向，一个前沿概念是靶向肿瘤休眠细胞。这些“冬眠”的细胞是未来复发隐患，初步研究提示CDK4/6抑制剂或能清除这类细胞，这可能成为其预防复发的新机制。

在HR+/HER2-乳腺癌步入精准个体化治疗时代的背景下，临床医生需遵循“先分层、再匹配、后动态调整”的系统逻辑，将生物标志物的精准筛选与患者个体适应性深度结合，以制定最合理的治疗方案。

首先，应以生物标志物为核心建立分层框架，精准筛选获益人群。激素受体状态是基础，需确认ER/PR表达强度，对ER 1%-9%的弱阳性患者应结合Ki-67、ctDNA等指标判断是否需内分泌联合靶向治疗。增殖指数Ki-67是关键指标：Ki-67＜10%的低增殖患者优先单纯内分泌治疗；10%-20%的中增殖患者需结合淋巴结状态和21基因检测结果，中高危者建议加用CDK4/6抑制剂；而Ki-67＞20%的高增殖患者则无论淋巴结状态均应考虑联合治疗。驱动基因突变同样重要：PIK3CA突变晚期患者优先考虑联合PI3Kα抑制剂；ESR1突变患者建议换用新型SERD或联合治疗方案；RB1缺失患者则应避免使用CDK4/6抑制剂。基因检测方面，21基因RS评分＜11分的低危患者适合单纯内分泌治疗，RS 11-25分需结合其他指标，RS≥26分的高危患者建议强化治疗。术后ctDNA监测可指导治疗强度，阳性提示需强化治疗，持续阴性则可考虑降级治疗。

在此基础上，需结合患者临床特征优化方案适应性。年龄与生理状态需重点考量：年轻患者（＜40岁）如需卵巢功能抑制（OFS），优先选择GnRH激动剂（如亮丙瑞林），避免卵巢切除；合并生育需求者，可在治疗前冻存卵子，选择对卵巢毒性低的方案（如AI+CDK4/6抑制剂，而非化疗）；老年患者（≥70岁）合并基础疾病时需优先选择毒性较低的药物，并使用钙剂和维生素D预防骨折风险。合并症管理至关重要：糖尿病患者应避免PI3Kα抑制剂，心血管疾病患者需慎用AI类药物，对腹泻耐受差的患者应避免阿贝西利。疾病阶段也影响决策：早期患者以治愈为目标，强调长期耐受性；晚期患者则需在延长生存与生活质量间取得平衡。

最后，通过动态监测实现治疗的持续优化。疗效监测需定期进行影像学和肿瘤标志物评估，出现进展时应通过ctDNA或组织活检明确耐药机制。耐药后需及时调整方案：CDK4/6抑制剂耐药伴ESR1突变可换用SERD联合治疗方案，PI3K抑制剂耐药可转向mTOR抑制剂或化疗。安全性监测需定期检查血常规、血糖和骨密度等指标，出现3级以上毒性时应优先调整剂量而非停药，确保疗效与生活质量的平衡。

总之，个体化治疗方案的形成是一个动态过程，需要经历生物标志物分层精准筛选、临床特征匹配优化适应、动态监测持续优化的完整逻辑链，最终实现让合适的患者在合适的时机采用最适合的治疗方案。

对于乳腺癌骨转移患者，治疗的核心原则是以全身肿瘤负荷为中心，遵循“系统治疗为主、局部治疗精准补位”的策略，同时全程贯穿骨保护治疗，以实现“控肿瘤+保功能+防骨事件”的三重目标。

系统治疗是全局控制的基础，应优先根据分子分型选择相应的一线方案，如HR+/HER2-型采用内分泌治疗，HER2阳性型采用抗HER2治疗，三阴性型考虑化疗或免疫治疗，从根源上减少骨转移进展风险。同时，所有骨转移患者无论是否出现骨痛或骨相关事件，只要无禁忌症，均应全程联合使用地舒单抗或双膦酸盐，这是降低病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件的关键措施。

在此基础上，局部治疗发挥着精准干预的重要作用。放疗主要适用于有症状的骨转移，如中重度骨痛或伴有神经压迫的脊柱转移，可快速缓解疼痛并预防骨折发生；对于寡转移灶（≤5个转移灶）还可采用立体定向放疗，争取达到局部根治。手术则主要针对高风险骨转移病灶，包括即将发生骨折的长骨、不稳定的脊柱转移或已发生病理性骨折的情况，通过内固定、骨水泥填充等方式恢复骨骼结构稳定性，避免功能丧失。

临床实践中需要根据个体情况动态调整治疗策略。初诊广泛骨转移患者应先启动系统治疗联合骨保护药物，待肿瘤得到控制、症状缓解后，再对残留的症状性病灶补充局部放疗。而对于寡转移患者，则可在系统治疗基础上早期介入局部根治性治疗，以降低进展风险。在整个治疗过程中，建议每3-6个月通过骨扫描、CT或MRI等影像学手段监测骨转移状态，根据症状变化和肿瘤负荷及时调整局部治疗时机，既要避免治疗不足，也要防止过度治疗，最终实现个体化精准管理。