谢宇教授：泌尿系统肿瘤，主要包括前列腺癌、肾细胞癌和尿路上皮癌，是全球范围内常见的恶性肿瘤。骨骼是这些肿瘤最常见的远处转移部位之一，一旦发生骨转移，不仅预示着疾病进入晚期阶段，还会引发病理性骨折、脊髓压迫等一系列骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量并缩短其生存期。

中国泌尿系统肿瘤晚期患者发生骨转移的比例较高，且近年来呈上升趋势。由于我国尚未普及前列腺癌筛查，据报道高达54%的新诊断前列腺癌患者已存在骨转移^[1]。以北京为例，前列腺癌合并骨转移的患病率持续上升，且约44%的患者在诊断时即为骨转移，提示晚期发现比例较高，疾病负担沉重^[2]。肾细胞癌和尿路上皮癌骨转移发生率也较高，分别约为30%和20-40%，且骨转移常伴随显著的临床症状和较差预后^{[3, 4]}。在骨转移的早期诊断和精准评估方面，临床医生面临诸多挑战。

具体来说，其一，早期无特异症状，易漏诊。骨转移早期常无明显骨痛或功能障碍，且临床上缺乏高敏感性、特异性的血清或尿液生物标志物用于早期筛查，导致部分患者延误诊断^{[5, 6]}。其二，影像学手段的权衡与局限。传统影像中骨扫描（BS）虽敏感性高，但特异性不足；CT则对显示骨皮质破坏有优势，但难以发现无明显骨质密度变化的早期病灶。先进影像中，全身MRI对于骨髓内转移灶的检出灵敏度更高。以PSMA PET/CT为代表的新型分子影像技术，在诊断前列腺癌骨转移方面展现出比传统影像更高的灵敏度和特异性^[7]。然而，这些先进影像手段在中国部分地区尚未广泛普及，且费用较高，其实际应用受到限制^[8]。其三，风险分层与个体化评估不足。临床上，伴有骨痛、PSA≥10 ng/ml、Gleason评分≥8分等均为骨转移的高危因素^[1]。但目前仍缺乏系统化的风险分层工具来精准预测骨转移风险，从而影响早期干预决策^[9]。其四，骨健康管理意识待提高。前列腺癌患者常因雄激素剥夺治疗（ADT）导致骨量加速丢失，骨质疏松和骨折风险显著增加[1]。临床上往往到出现SRE时才进行对症治疗，预防SRE发生的意识不够。

谢宇教授：针对泌尿系统肿瘤骨转移的治疗已进入多学科综合治疗（MDT）时代，其核心目标在于缓解症状、预防和延缓SREs的发生、协同全身治疗以控制肿瘤进展，最终延长患者生存期并提高生活质量。核心治疗策略主要包括以下几个方面。其一，全身性抗肿瘤治疗构成治疗的基石。需依据不同的肿瘤类型与分期，例如转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）与转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），精准选择治疗方案，涵盖内分泌治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂（ICIs）、化疗以及新型放射性核素药物等。

其二，骨保护药物在治疗中也占据重要地位。对于诊断为骨转移的mCRPC患者，为预防和延缓SREs，推荐地舒单抗（120mg，每4周1次）或唑来膦酸（4mg，每3-4周1次）^[1]。此外，还需关注骨质疏松的治疗，对于接受ADT治疗的mHSPC患者，由于骨折风险增加，建议定期进行骨密度检测和FRAX评分。若评估结果显示存在高风险，则推荐使用地舒单抗（60mg，每6个月1次）或唑来膦酸（4-5mg，每年1次）进行干预^[1]。另外，使用骨保护药物前应评估牙科健康，使用期间需常规补充钙剂和维生素D，并监测血钙水平，以预防下颌骨坏死和低钙血症等严重不良反应。

局部对症治疗同样不可或缺，其涵盖原发病灶的切除以及转移灶的治疗。针对骨转移灶，可采用手术、放疗、核素治疗和消融等多种治疗方式，主要目的在于缓解或消除疼痛、预防病理性骨折，从而改善患者的生活质量，部分患者还有可能因此延长生存时间^{[1, 10]}。生活方式与支持治疗也不容忽视。应鼓励患者保持均衡饮食、进行科学锻炼、戒烟限酒，并注意预防跌倒。同时，心理支持治疗对于改善患者生活质量、帮助其应对疾病带来的心理压力同样具有至关重要的意义。

谢宇教授：骨保护药物在骨转移治疗中的价值远不止于保护骨骼。随着对肿瘤骨转移微环境认识的不断深入发现骨保护药物，特别是地舒单抗，可能扮演着更为积极的“治疗角色”。骨转移的“恶性循环”理论指出，肿瘤细胞分泌的因子会刺激破骨细胞分化与活化，导致骨质破坏；而被破坏的骨基质会释放多种生长因子，这些因子反过来又会促进肿瘤细胞的增殖和生存^[11]。地舒单抗通过抑制RANKL，能够强效地阻断这一恶性循环的关键环节。

更重要的是，近期一项研究揭示了RANK-RANKL信号通路在免疫调节中的关键作用。骨转移微环境通常是一种免疫抑制状态，这可能是导致免疫治疗在骨转移患者中效果不佳的原因之一。研究发现，由RANKL驱动活化的破骨细胞可以产生骨桥蛋白（OPN）等因子，从而促进肿瘤对ICI的耐药性^[12]。地舒单抗通过抑制破骨细胞的活化，不仅阻断了OPN等免疫抑制因子的主要来源，还可能重塑骨转移微环境，打破免疫抑制的困境。这一机制已在多项临床研究中得到验证。一项针对非小细胞肺癌骨转移患者的研究显示，地舒单抗联合免疫检查点抑制剂（ICI）治疗相较于单用ICI，显著提高了骨转移病灶的缓解率，并延长了患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），且未增加免疫相关不良事件的发生率^[13]。这些证据提示我们，地舒单抗不仅是一种骨保护剂，更是一种潜在的免疫增效剂。

展望未来，临床医生需要重新审视地舒单抗在泌尿系统肿瘤骨转移治疗中的定位。其不仅是预防SREs的局部治疗药物，更可能作为一种能够与免疫治疗、靶向治疗等全身性方案协同增效的全身治疗药物。探索地舒单抗与其他抗肿瘤药物的最佳联合策略，将是未来提升泌尿系统肿瘤骨转移患者预后的重要突破方向。

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