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领读指南 | 血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南（2025）

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2025-11-07

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作为血管内导管留置期间最危险的并发症，中心血管内导管相关性血流感染（CLABSI）在重症医学科（ICU）及院内获得性感染中占据重要比例。其危害不容小觑 —— 不仅会让患者面临更高的死亡风险，还会延长住院周期，同时给医疗卫生系统带来沉重的经济压力。

近年来，全球医学界围绕 CLABSI 的诊断、治疗与预防开展了多项大规模临床研究，积累了丰富的循证医学证据，为临床实践提供了更坚实的支撑。与此同时，随着抗菌药物耐药问题在全球范围内的流行病学变化，以及新型抗菌药物不断研发上市，临床中针对 CLABSI 的管理策略也亟待相应调整，以适应新的医疗环境与需求。

正是基于上述临床需求与医学进展，中华医学会重症医学分会在 2007 年版《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》的基础上，启动了指南的更新修订工作。新版指南严格遵循推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）证据质量分级体系，始终以临床实际问题为核心导向。该指南的适用人群聚焦于 ICU 内留置中心血管内导管的成人患者，内容覆盖血管内导管穿刺部位选择与穿刺技术、导管类型挑选、导管日常管理，以及 CLABSI 的预防、诊断与治疗全流程，旨在为 ICU 医护人员提供中心血管内导管管理的最优实践方案，推动成人 CLABSI 临床诊疗与防控工作的规范化发展。

血管内导管相关性血流感染诊断

）霉菌检测阳性，如何判断是污染菌、定植

菌还是致病菌

问题1：临床疑诊血管内导管相关性血流感染时，如何采集标本？

当临床疑似CLABSI时，需规范采集血标本两套4瓶（需氧瓶、厌氧瓶各1套），一套经皮穿刺采集静脉血，另一套经导管接头采集静脉血。若需拔除导管,则拔除时避免与患者皮肤接触，在无菌条件下剪下导管尖端约5cm，置于干燥的无菌容器中

送检，并进行Maki半定量法培养[121。对于非隧道式CVC、PICC、隧道式CVC及IVAP,建议从疑似CLABSI患者采集至少两套血培养，其中至少一套是通过皮肤穿刺采集的外周静脉血，另外一套是通过导管接头或者IVAP采集的导管血除送检IVAP尖端外，将港体储液器一起送检可能会提高CLABSI诊断的准确性。若多腔导管,建议每腔分别留取血培养。注意导管血需与外周血在同一时间采集，并附上标签以示区别。

研究表明，23%的导管相关感染患者存在局部感染症状和体征，可表现为穿刺点周围2cm以内的红斑、硬结、发热和疼痛、压痛或脓性分泌物；隧道或囊袋感染可表现为复杂的局部感染，红斑、硬结距穿刺点可超过2cm，脓性分泌物，皮肤坏死等；可使用干燥拭子采集局部脓性分泌物或渗液标本，进行革兰染色和培养，同时经皮穿刺采集外周静脉血送检培养。

问题2：微生物学诊断

尽管分子诊断技术不断进步，但血培养仍是诊断CLABSI的“金标准”。通常血培养每瓶留取8~10mL血液，当每瓶血液少于5mL时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟；当每瓶血液超过10mL时，可能会因为白细胞产生大量的本底CO₂,而造成培养结果呈假阳性。建议血培养标本在采集后2h内（最迟不超过4h）送至实验室，室温（20～25℃）运送，运送条件须符合生物安全要求。如果运送延迟，应置于室温保存。即使在理想的消毒条件下，也仍有3%~5%血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤或环境，对于此类血培养阳性结果需结合患者临床症状及实验室指标综合评估。

目前用于临床实验室血流感染检测的技术除了传统的培养技术外，还包括分子生物学技术，如核酸杂交技术、核酸扩增及DNA序列分析、基因芯片和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱检测等。结合患者流行病学和临床表现,临床医师可基于可疑的病原体种类，选择适宜的病原学检查方法，并采集相应的临床标本送检。实验室应结合不同检测方法的性能特征、检测周转时间（turnaroundtime，TAT）影响因素等进行方法学评价，并在临床沟通中向临床医师推荐检验项目优化选择。对于疑似CLABSI患者，建议多种检测技术联合应用，以提高病原体检出率及患者生存率，并减少相关救治的卫生经济学负担。

问题3：诊断标准

CLABSI 目前更多的是排他性诊断,是指置人血管内导管或者拔除血管内导管48h内出现的细菌或真菌血症,并伴有发热（>38℃）寒颤或低血压等表现，除血管内导管外没有其他明确的感染源；外周静脉血培养显示细菌或真菌阳性，或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

血管内导管相关性血流感染预防

问题1：如何合理选择CVC的留置部位？

推荐意见：锁骨下静脉是留置CVC的首选部位（弱推荐，低质量证据）。

问题2：血液净化治疗如何选择血管内导管留置部位？

推荐意见：血液净化治疗留置导管首选右侧颈内静脉，其次为股静脉（弱推荐，低质量证据）。

问题3：ECMO治疗如何选择血管内导管留置部位？

推荐意见1：需根据ECMO辅助方式决定血管内导管穿刺部位，静脉-动脉ECMO(veno-arterial ECMO，VA-ECMO）推荐外周置管，首选左/右股静脉和左/右股动脉（BPS）。

推荐意见2：静脉-静脉ECMO(veno-venousECMO，VV-ECMO）推荐右股静脉-右颈内静脉置管，单管双腔置管首选右颈内静脉（BPS）。

推荐意见3：静脉-静脉－动脉ECMO（venovenous-arterialECMO,VVA-ECMO)和静脉-动脉-静脉 ECMO(veno-arterial-venous ECMO, VAV-ECMO)首选右股静脉、右颈内静脉/左股动脉置管（BPS）。

问题4：留置PICC如何合理选择置管部位？

推荐意见：贵要静脉是留置PICC的首选部位(BPS)。

问题5：留置中心血管内导管的材质如何选择？

推荐意见：建议选用聚氨酯或硅橡胶材质导管，长期留置选用硅橡胶材质（弱推荐，极低质量证据）。

问题6：是否选择留置带抗菌涂层的CVC？

推荐意见：推荐留置带抗菌涂层的CVC（弱推荐，高质量证据）

问题7：如何确定留置CVC的管腔数？

推荐意见：建议选择能够满足疾病诊疗需要的管腔数最少的导管（弱推荐，低质量证据）。

题8：血管内导管置管时需要最大无菌屏障吗？

推荐意见：血管内导管置人时，须遵守最大无菌屏障要求（BPS）。

问题9：置人血管内导管前，穿刺部位应选择何种消毒剂？

推荐意见：穿刺血管置人导管前，推荐选择含醇氯已定的消毒剂进行皮肤消毒（强推荐，高质量证据）。

问题10：是否应采用超声引导进行中心血管穿刺置管？

推荐意见：推荐常规使用超声引导进行中心血管定位和穿刺置管（强推荐，中质量证据）。

血管内导管管理

问题1：应选择何种敷料进行血管内导管覆盖？

推荐意见：建议选择无菌透明敷料覆盖CVC置入部位（弱推荐，低质量证据）。

问题2：如何确定穿刺部位局部敷料的更换频率？

推荐意见1：建议无菌纱布敷料每2d更换1次（BPS）。

推荐意见2：无菌透明敷料每7d更换1次；敷料松动、潮湿、被污染或可疑被污染、完整性受损时立即更换（弱推荐，低质量证据）。

问题3：局部使用抗菌敷料是否可以降低CLABSI的发生风险？

推荐意见：建议局部使用氯已定抗菌敷料以降低CLABSI的发生风险（弱推荐，中质量证据）。

问题4：如何选择附加接头以预防CLABSI？

推荐意见1：建议使用无针接头和消毒导管帽，以降低CLABSI发生风险（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见2：建议使用无针接头时，优先选择分隔膜接头（弱推荐，极低质量证据）。

问题5：如何进行无针输液接头的消毒？

推荐意见：建议使用70%~75%乙醇或含醇氯已定棉片对导管端口及无针接头进行全方位、充分擦拭消毒，自然待干（弱推荐，低质量证据）。

问题6：如何确定输液接头、输液装置的更换周期？

推荐意见：建议持续输液时，输液接头与输注装置每7d更换，可见残留物、可疑污染时立即更换（弱推荐，低质量证据）。

问题7：是否可以常规经中心血管内导管采集血标本?

推荐意见：不建议常规经中心血管内导管采集血标本（BPS)。

问题8：无菌操作不能保证时，导管是否需要及时更换？

推荐意见：无菌操作不能保证时，血管内导管建议尽快拔除或更换（BPS）。

问题9：如何确定血管内导管的留置时间？

推荐意见：推荐每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的血管内导管（强推荐，低质量证据）。

问题10-1：为预防CLABSI,ICU患者的CVC是否应定期更换？

推荐意见：不建议ICU患者定期更换英CVC以预防CLABSI（弱推荐，低质量证据）。

问题10-2：更换CVC时是否可以通过导丝进行原位更换？

推荐意见：为防止CLABSI,不建议通过导丝原位更换CVC(BPS)。

问题11：CVC旷置期是否需要使用抗菌溶液进行封管？

推荐意见：建议对发生CLABSI高风险患者，在导管旷置期使用抗菌药物封管，以减少CLABSI发生（弱推荐，低质量证据）。

问题12：CVC是否可用于输注血制品？

推荐意见：不建议常规从CVC输注血制品（弱推荐，低质量证据）。

问题13：氯已定全身擦浴是否能预防CLABSI的发生?

推荐意见：推荐高危患者每日采用2%~4%氯已定擦浴，以预防CLABSI的发生（强推荐，高质量证据）。

高危因素

问题1：应该如何对重症患者发生CLABSI的风险进行评估？

推荐意见：建议对重症患者发生CLABSI的高危因素进行评估，包括：置管部位、导管腔数、导管留置时间、反复置管等因素。其他因素如较高的急性生理学与慢性健康状况评分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）男性、糖尿病、高血压等也与发生CLABSI的高风险相关（弱推荐，极低质量证据）。

问题2：出现哪些临床征象时启动重症患者CLABSI的诊断流程?

推荐意见：建议对于出现发热、导管置人部位红肿、疼痛或性分泌物等征象的深静脉置管患者，应该及时启动CLABSI诊断流程（弱推荐，低质量证据）。

血管内导管相关性血流感染的处理

问题1：临床疑诊CLABSI时，应如何处理导管？

推荐意见：临床疑诊CLABSI时，建议尽早拔除血管内导管（弱推荐，低质量证据）。

问题2：临床疑诊CLABSI时,经验性抗菌治疗是否应覆盖革兰阳性球菌？

推荐意见：临床疑诊CLABSI,且患者已经发生毒性休克时，经验性抗感染治疗应考虑覆盖革兰阳性球菌（强推荐，中质量证据）。

问题3：临床疑诊CLABSI时，经验性抗菌治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌？

推荐意见：临床疑诊CLABSI时，应结合当地流行病学及高危因素经验性覆盖革兰阴性杆菌（BPS）。

问题4：临床疑诊CLABSI时,经验性抗菌治疗是否需要覆盖念珠菌？

推荐意见：临床疑诊CLABSI时，若患者合并念珠菌感染的高危因素且发生脓毒性休克时，考虑经验性覆盖念珠菌治疗（弱推荐，低质量证据）。

问题5:如何选择金黄色葡萄球菌所致CLABSI的抗菌药物？

推荐意见1：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, MSSA)导致的CLABSI考虑选择氯唑西林或头孢唑啉治疗，β-内酰胺过敏者可使用达托霉素或糖肽类抗菌药物（强推荐，中质量证据）。

推荐意见2：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）导致的CLABSI考虑选择糖肽类抗菌药物（弱推荐，低质量证据）或头孢比罗治疗（强推荐，中质量证据）。

问题6：如何选择CoNS所致CLABSI的抗菌药物？

推荐意见1：甲氧西林敏感CoNS导致的CLABSI,考虑选择氯唑西林或头孢唑啉治疗（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见2：甲氧西林耐药CoNS导致的CLABSI,考虑选择糖肽类抗菌药物治疗（弱推荐，低质量证据）。

问题7：如何选择肠球菌所致CLABSI的抗菌药物？

推荐意见：若β-内酰胺类抗菌药物敏感肠球菌导致的CLABSI,考虑选择氨苄西林治疗，若肠球菌对于β-内酰胺类抗菌药物耐药或患者过敏，考虑使用糖肽类抗菌药物（弱推荐，低质量证据）。

问题8：如何选择革兰阴性杆菌所致CLABSI的抗菌药物？

推荐意见1：革兰阴性杆菌导致的CLABSI,需根据药敏结果选择抗菌药物治疗（BPS）。

推荐意见2：碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）导致的CLABSI,建议根据药敏情况进行治

疗。对于难治性耐药铜绿假单胞菌（difficult-to-treatresistance Pseudomonas aeruginosa，DTR-PA),采用头孢洛扎－他唑巴坦治疗（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见3：CRAB导致的CLABSI,建议使用舒巴坦制剂为基础治疗，根据药敏情况联合使用多黏菌素或替加环素（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见4：CRKP导致的CLABSI，可考虑使用黏菌素联合替加环素治疗（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见5：产碳青霉烯酶的CRKP血源性感染，可考虑头孢他啶-阿维巴坦治疗（BPS）。

问题9：如何选择念珠菌所致CLABSI的抗菌药物？

推荐意见1：念珠菌导致的CLABSI，考虑选择棘白菌素治疗（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见2：耐药菌株需根据药敏情况选择敏感药物（BPS)。

问题10：如何确定抗菌药物治疗的疗程？

推荐意见1：MRSA导致的CLABSI,考虑治疗疗程为培养阴性后14d（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见2：革兰阴性杆菌导致的CLABSI，考虑治疗疗程7~14d（弱推荐，中质量证据）。

推荐意见3：非复杂念珠菌血症导致的CLABSI，考虑首次血培养阴性后抗真菌治疗至少14d（强推荐，中质量证据）。

其他

如何保证侵袭性霉菌实验室检测的生物

安全，避免实验室污染？

问题1：密闭输液袋相对开放输液瓶是否能减少重症患者CLABSI发生？

推荐意见：密闭输液袋相对开放输液瓶能减少重症患者CLABSI发生，推荐有条件的情况下使用密闭输液袋（弱推荐，中质量证据）。

问题2：对于珍贵导管CLABSI,拔管还是保留导管？

推荐意见：对于珍贵导管CLABSI是拔管还是保留导管，需要综合考虑重新置管的风险、管道保留情形下治疗成功的可能性及治疗失败的代价，进行个体化利权衡（BPS）。

问题3：是否需要制定与执行CVC置人核查单？

推荐意见：推荐制定与执行CVC置人核查单，加强宣传教育（强推荐，中质量证据）。

文章来源：中华危重病急救医学2025年3月第37卷第3期

作者：中华医学会重症医学分会

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