常德市第一人民医院 中南大学湘雅医学院附属常德医院

肿瘤科乳腺及妇瘤病区 病区主任 

主任医师 硕士生导师

湖南省芙蓉计划卫生健康高层次人才

中国临床肿瘤学会（CSCO）青委会委员

中国医药生物技术协会基因编辑技术分会委员

湖南省国际医学交流促进会乳腺癌专业委员会副主任委员

湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会乳腺癌学组委员

湖南省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

近2年以一作及通讯作者（含共同）在Cell、Drug Resistance Updates、JAMA Network 等发表SCI论文数篇。

   早期诊断对于乳腺癌分期、SREs的预防和治疗很重要，有助于减少和缓解SREs对患者的不良影响²。针对乳腺癌骨转移的早期诊断策略，临床上采用一系列影像学及病理学方法，旨在实现早期觉察和准确评估。

1. 在影像学确诊方面，骨放射性核素扫描（ECT）、X线检查、CT扫描、磁共振扫描（MRI）、正电子放射计算机断层显像（PET-CT）是核心诊断工具¹。ECT作为骨转移筛查最常用方法，在早期筛查中具有重要地位。其优势在于灵敏度高、能够早期发现病变并通过全身成像减少漏诊风险，尤其适用于乳腺癌患者出现骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移症状时的常规筛查。但同时也存在特异性较低，不能显示骨破坏程度等问题，需与X线、CT或MRI检查结合使用。X线检查是诊断乳腺癌骨转移的基本方法，特异性高但敏感度较低，可识别骨破坏性质，发现病理性骨折，以及评估病灶发生病理性骨折的风险等，常与ECT结合使用。CT扫描在诊断骨转移时表现出较高的敏感度和特异度，对判断皮质骨破坏范围及程度较有帮助，尤其适用于复杂解剖部位的转移灶。MRI对于骨转移的检测具有较高的敏感性和特异性，能够准确地显示病灶侵犯部位、范围及周围软组织侵犯情况，对于脊柱转移的检测较骨扫描更敏感，可用于评估脊髓完整性和最终压迫状态，此外，MRI还可以在成骨性病变发展之前检测到骨髓受累，且分辨率高于CT，是评价乳腺癌骨转移骨髓内浸润的首选工具。PET-CT作为一种先进技术，能在临床早期检测骨转移，敏感性和特异性均较高，研究显示，FDG-PET与骨扫描敏感性相近且特异性更优，适合乳腺癌骨转移的成像需求，是乳腺癌骨转移疗效评估和病情跟踪的良好手段¹。

2. 病理学评估。对于可疑骨转移灶，尤其是孤立性骨病灶不伴软组织和内脏转移时，穿刺活检是明确诊断的金标准，骨活检能提供病理学证据，区分转移性病变与其他骨疾病，确保诊断准确性¹。

3. 分子生物学评估。骨生化标志物可反映骨吸收和骨形成的速度，提示骨转移过程中骨破坏和修复程度。常见的骨生化标志物中，反映溶骨代谢水平的标志物包括Ⅰ型胶原α1羧基末端肽（CTX）、Ⅰ型胶原羧基末端肽（ICTP）、Ⅰ型胶原N末端肽（NTx）等；反应成骨性代谢水平的标志物包括骨特异性碱性磷酸酶（BALP）等³。

    综上所述，乳腺癌骨转移的早期诊断策略以ECT初筛为基础，结合X线、CT、MRI或PET-CT进行病灶确认，必要时通过骨活检、分子生物学评估确诊。这一多层次方法确保了诊断的敏感性与特异性平衡，有助于早期干预和治疗规划。

    乳腺癌骨转移需要采用多学科共同协作（multiple disciplinary treatment，MDT）的模式，在肿瘤内科、放疗科、骨科、整形外科医师等多学科专家的指导下，为患者制定合理、个体化的治疗方案。治疗目标为预防或延迟SREs的发生、缓解疼痛、恢复功能、控制肿瘤进展、提高生存质量和尽可能延长患者的生存时间²。

1. 全身治疗是晚期乳腺癌骨转移的治疗基石²。治疗方案需依据原发灶和转移灶的分子分型（如HR、HER2状态）进行精准选择。对于HR阳性患者，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂已成为一、二线标准治疗；疾病进展迅速或出现内脏危象者，则常需化疗。HER2阳性患者需持续进行抗HER2靶向治疗；HER2低表达者可考虑抗体偶联药物。三阴性乳腺癌的治疗选择除化疗外，也可涵盖靶向药物、抗体偶联药物及免疫检查点抑制剂。

2. 在局部治疗手段中，骨改良药物、放疗与外科手术各自扮演重要角色²。骨改良药物（如地舒单抗与双膦酸盐）是预防骨相关事件的基础用药。地舒单抗能显著延缓骨相关事件发生、降低其风险，并在延缓疼痛进展方面显示出优势，且不经肾脏代谢，对肾功能不全者更安全。放射治疗是有效的姑息疗法，主要用于缓解骨痛、预防或治疗病理性骨折和脊髓压迫。对于承重骨的无症状转移，也可考虑预防性放疗以降低事件风险。立体定向放疗等精准技术的应用，有助于巩固寡转移患者的全身治疗效果。若疼痛缓解不佳或复发，可考虑再次放疗。外科手术主要用于固定或预防病理性骨折、解除脊髓压迫及恢复骨骼稳定性。术前需多学科团队严格评估。预防性内固定通常在出现严重疼痛、皮质骨破坏超过50%或病变长度>2.5 cm等高风险因素时考虑，其功能恢复效果优于骨折后处理⁴。

3. 疼痛管理需遵循癌症三阶梯止痛原则²。轻度疼痛可选用非甾体抗炎药；中重度疼痛则需启用阿片类药物，首选口服，按时给药，并根据疼痛变化及时调整剂量与方案，同时密切监测并处理药物不良反应。

    综上，乳腺癌骨转移的治疗是一项系统工程，通过全身治疗与局部干预的有机结合，以及规范的疼痛控制和支持治疗，能够有效控制疾病进展，显著提升患者的生存质量。

    骨靶向药物是乳腺癌骨转移综合治疗的重要组成部分，其中地舒单抗作为RANKL抑制剂，具有双重作用机制——既提供骨靶向作用1，又可能参与免疫调节⁵。

    地舒单抗是一种特异性靶向核因子-κB 受体活化因子配体（RANKL）的全人源单克隆抗体。其作用主要体现在两个方面：一方面，其通过精准的骨靶向机制，高效抑制破骨细胞介导的骨吸收，从而预防和延缓骨相关事件的发生¹。作为一种全人源单克隆抗体，地舒单抗能够高特异性、高亲和力地与核因子-κB受体活化因子配体结合，进而竞争性阻断其与受体RANK的相互作用。该信号通路是破骨细胞分化、活化与存活的核心调控环节，因此，地舒单抗通过抑制此通路，可有效遏制破骨细胞的生成与功能，显著降低骨吸收活性，最终达到减少骨溶解、增加骨密度的治疗目标。另一方面，地舒单抗所展现出的潜在抗肿瘤与免疫调节作用正日益受到关注。最新研究揭示，RANKL-RANK信号通路不仅是骨代谢的关键调节因子，也深度参与肿瘤免疫微环境的塑造。研究表明，抑制该通路可通过减少破骨细胞来源的免疫抑制因子（如骨桥蛋白）等方式，改善肿瘤局部的免疫状态，从而可能增强免疫检查点抑制剂的抗肿瘤疗效。基于此，RANKL抑制剂被认为可能通过调节肿瘤免疫微环境，进而延缓诸如CDK4/6抑制剂等靶向药物的耐药发生，为实现“骨保护”与“免疫重塑”的双重治疗获益提供了新的理论依据⁵。

    临床疗效方面，关键III期临床试验及后续汇总分析证实，在预防乳腺癌骨转移引发的骨相关事件方面，地舒单抗的疗效优于经典的双膦酸盐药物唑来膦酸⁶。三项Ⅲ期研究（纳入乳腺癌骨转移患者2046例、转移性去势抵抗性前列腺癌1901例和其他实体肿瘤患者1597例）结果汇总分析显示：地舒单抗组和唑来膦酸组患者首次出现SRE的中位时间分别为27.66个月和19.45个月，地舒单抗组相较于唑来膦酸组进一步延迟SREs发生8.21个月，降低首次SRE风险17%。土耳其一项回顾性研究纳入158例HR+/HER2-接受CDK4/6抑制剂联合骨靶向药物的晚期骨转移患者，结果显示，CDK4/6抑制剂联合地舒单抗较联合唑来膦酸可显著改善预后7。安全性方面，地舒单抗总体耐受性良好，且不经过肾脏代谢及排泄，对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗是更好的选择²。