图1 HER2低表达晚期乳腺癌患者治疗药物推荐

目前，指南将HER2低表达定义为HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-。既往由于缺乏针对性靶向治疗手段，这类患者往往被归类为“HER2阴性”群体，导致治疗选择局限。基于DESTINY-Breast04（DB04）等研究的积极探索成果以及HER2低表达乳腺癌的“特殊性”等考量，2025版CSCO BC指南与2024版保持一致，单列“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节，明确要求通过标准化检测流程实现精准分型，并提供针对这部分患者的实践管理建议。此外，此次新版指南更新中，针对超低表达（IHC 0，≤10%浸润性癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色）进行了明确定义。同时，针对HER2低表达晚期乳腺癌，新版指南仍然依据是否CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）经治进行了分层推荐。

对于未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者，临床仍推荐采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。而在CDK4/6抑制剂经治患者中，T-DXd被提升为I级推荐（证据等级1A），成为该推荐级别中唯一的抗体药物偶联物（ADC），同时化疗也升为I级推荐（证据等级2A）。T-DXd的此次推荐更新主要基于DESTINY-Breast04（DB04）和DESTINY-Breast06（DB06）两项研究的结果。DB04研究纳入了既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，其中HR+人群占比88.7%，且超70%为CDK4/6i经治患者。结果显示，在HR+/HER2低表达人群中，T-DXd相比化疗显著延长了mPFS（10.1个月 vs 5.4个月，HR=0.51，P<0.001）和mOS（23.9个月 vs 17.5个月，HR=0.64，P=0.003），且HR阴性/HER2低表达人群mPFS（8.5个月 vs 2.9个月，HR=0.46）和mOS（18.2个月 vs 8.3个月，HR=0.48）获益与整体人群及HR+人群一致。T-DXd在DB04研究的显著成果，彻底改变了传统乳腺癌治疗非阳即阴的二分法观念。

在HR+/HER2低表达人群中，如果说DB04研究支持了T-DXd作为标准内分泌经治且接受过≥1线化疗后的治疗新选择， DB06研究则进行了更前线的探索，将T-DXd在HER2低表达领域进一步前移至内分泌经治且未经化疗的患者人群，值得注意的是，所有入组人群中有89%的患者既往接受过CDK4/6i治疗。在HR+/HER2低表达患者中，T-DXd与化疗相比经BICR评估的mPFS显著改善（13.2个月 vs 8.1个月，HR=0.62，95%CI，0.51-0.74，P＜0.0001）。ITT(意向治疗)和 HER2 超低表达组的结果与HER2低表达组一致。DB06 研究使T-DXd在HR+/HER2低表达患者中的应用前移至内分泌±靶向治疗后的一线化疗，并且进一步拓展至0的HER2超低表达患者，表明T-DXd在内分泌经治人群中的获益能够延续至后续治疗，为患者提供长期生存改善，进一步验证了T-DXd作为CDK4/6i经治HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者前线治疗的优势。

针对TROP2靶点的抗体药物偶联物（ADC）在指南中的推荐级别也获得提升：戈沙妥珠单抗（SG）由原推荐级别升至II级推荐（证据等级1A）；芦康沙妥珠单抗（SKB264）作为新增方案被列为II级推荐（证据等级2A）；德达博妥单抗（Dato-DXd）也作为新增推荐入选，列为III级推荐。这些更新主要基于EVER-132-002、KL264-01以及TROPION-Breast01等研究的积极结果。未来，相信随着更多临床研究证据出炉，针对HER2低表达乃至超低表达患者的精准诊疗策略将进一步优化，更多新型ADC药物的临床应用将为患者带来新的生存希望。

图2 2025 CSCO BC指南骨改良药物推荐

骨转移是晚期乳腺癌常见的并发症之一，约70%的患者会发生骨转移。临床上，乳腺癌骨转移多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。骨转移的发生易出现病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），使患者生活质量下降，干预系统治疗进程，进而影响患者预后。因此，在确诊乳腺癌后，需要重点关注骨转移的预防和骨保护措施。

2025 CSCO BC指南对骨改良药物地舒单抗或双膦酸盐均为Ⅰ级推荐，而地舒单抗作为一种全人源IgG2单克隆抗体，可通过高亲和性和特异性结合核因子κB受体活化因子配体（RANKL），抑制破骨细胞的分化、功能和存活，减少骨破坏，打破肿瘤骨转移恶性循环，抑制过度骨吸收，减少骨破坏。同时，与双膦酸盐相比，地舒单抗不经过肾脏代谢及排泄，不增加患者的肾功能损伤。研究显示与唑来膦酸组相比，地舒单抗组首次发生SREs的时间延长了18%（HR 0.82，95% CI 0.71-0.95，非劣效性检验P＜0.001；优效性检验P＝0.01，具体结果见图3A），并且地舒单抗组的疗效随着时间推移保持一致，地舒单抗组和唑来膦酸组首次发生SRE的时间分别为未达到和26.4个月。同时，与唑来膦酸组相比，地舒单抗组发生多次SRE的风险（首次及随后SRE的时间）降低了23％（RR 0.77，95% CI 0.66-0.89；P＝0.001，具体结果见图3B）。

图3 两组受试者首次出现SRE的时间与多次SRE的风险比较

在2024年ASCO年会上，公布了一项在中国乳腺癌骨转移人群中应用地舒单抗的真实世界研究结果。该研究共入组185例患者，其中有16例（8.65%）在地舒单抗治疗后出现SREs，未达到首次出现SRE的中位时间。确诊骨转移后≤3个月与确诊>3个月开始使用地舒单抗的骨病灶ORR和DCR分别为31.54% vs. 6.15%（p<0.001）和68.46% vs. 21.54%（p<0.001）。地舒单抗治疗时间<6个月与≥6个月的骨病灶ORR和DCR分别为4.62% vs. 33.08%（p<0.001）和37.69% vs. 76.92%（p<0.001）。该研究提示，在真实世界中，在骨转移早期开始地舒单抗治疗，以及延长地舒单抗治疗时间可能会为骨转移带来更好的临床结果。

表1 中国乳腺癌骨转移人群中应用地舒单抗的真实世界研究结果

乳腺癌，尤其是HER2低表达亚型，近年来在治疗策略与综合管理方面取得了显著进展。基于DB-04、DB-06等重大研究证据，2025 CSCO BC指南将T-DXd提升为CDK4/6抑制剂经治患者的I级推荐方案，突破传统治疗范式，为超过半数乳腺癌患者开启精准治疗新篇章。在骨健康管理领域，指南强调防治前移理念，将地舒单抗作为骨转移优选策略，通过早期干预和长期维持治疗，有效突破"骨转移-骨事件-治疗中断"的恶性循环。这些革新不仅体现了中国乳腺癌诊疗从疾病治疗向健康管理、从泛化治疗向精准干预的重大转变，更彰显了以患者为中心、全面提升生存质量与生存期并重的现代医学理念，为全球乳腺癌防治贡献中国智慧。