推荐意见：

存在预后不良风险，若不进行综合管理可能会导致不良结局的HUA称为HrHUA。如HUA合并痛风或关节MSU晶体沉积、合并肾脏疾病（肾结石、CKD）、合并心血管疾病（高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、房颤）、合并代谢性疾病（2型糖尿病、肥胖、MetS、高脂血症、NAFLD）以及合并神经系统疾病（卒中）等。（证据等级Ⅱ~Ⅲ，强推荐）

操作要点：

对所有HUA患者，应根据临床病史、体格检查以及实验室、影像学等辅助检查结果，明确有无HUA相关损害的预后不良危险因素，评估HrHUA及病情严重程度。

推荐意见：

对于HUA合并痛风的患者，若痛风发作每年≥2次，推荐启动ULT（证据等级Ⅱ，强推荐）；

若既往痛风发作≥2次，但每年≤1次，可考虑启动ULT（证据等级Ⅱ，弱推荐）；

若仅有1次痛风发作且CKD≥3期、血尿酸水平>540 μmol/L或肾结石患者可考虑启动ULT（证据等级Ⅱ~Ⅴ，弱推荐）；

若出现痛风石或影像学显示有痛风引起的关节损伤患者，推荐启动ULT（证据等级Ⅱ，强推荐）。

操作要点：

ULT药物主要包括抑制尿酸合成药如别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄药如苯溴马隆和选择性尿酸盐转运蛋白1（URAT1）抑制剂多替诺雷，以及尿酸酶如普瑞凯希、拉布立海等。

别嘌醇治疗前应尽可能筛查HLA-B*5801基因，阳性者禁用。促尿酸排泄药治疗时应适当增加水分摄入，必要时碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9。

重度肾功能不全患者不推荐使用促尿酸排泄药。若单药治疗不能使血尿酸达标，可考虑不同作用机制的降尿酸药物联合治疗。

痛风间歇期可考虑启动ULT，但急性发作期启动ULT必须在充分抗炎治疗的基础上。

推荐意见：

对于无症状HUA合并肾结石的患者，可考虑启动ULT以减少肾结石复发。（证据等级Ⅱ，弱推荐)

操作要点：

对于无症状HUA合并肾结石者，推荐使用抑制尿酸合成药物，如别嘌醇或非布司他。

推荐意见：

对于无症状HUA合并3-4期CKD的患者，可考虑启动ULT以延缓肾功能下降，降低痛风发作和心血管事件风险。（证据等级Ⅰ~Ⅱ，弱推荐）

操作要点：

须注意3期以上CKD患者使用降尿酸等药物时，应根据eGFR减量使用（表4）。

别嘌醇起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR15~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者推荐剂量为50~100mg/d。

非布司他在eGFR≥30ml·min^-1（1.73 m²）^-1患者无需调整剂量，eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者慎用。

苯溴马隆在eGFR 20~60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者推荐剂量不超50mg/d；eGFR<20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1或尿酸性肾结石患者禁用。

多替诺雷在eGFR≥30ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者中无需调整剂量，eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者或尿路结石患者避免使用。

表4 肾功能不全患者降尿酸药物的剂量调整

注：eGFR为估算肾小球滤过率

推荐意见：

对于无症状HUA合并高血压患者，可考虑启动ULT以保护心脏功能。（证据等级Ⅱ，弱推荐）

操作要点：

降压药优先考虑选择具有促进尿酸排泄作用的降压药，包括ARBs（如氯沙坦、厄贝沙坦和奥美沙坦）和钙通道阻滞剂（如氨氯地平），尽量避免使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。

推荐意见：

对于无症状HUA合并冠心病且需进行冠状动脉介入术的患者，可考虑启动ULT以保护肾功能。（证据等级Ⅱ，弱推荐）

操作要点：

心血管药物可优先考虑选择同时具有降尿酸作用的药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀；小剂量阿司匹林可能会轻微升高血尿酸水平，但考虑其抗血小板作用，不可替代时可酌情继续使用；应尽量避免使用替格瑞洛。

推荐意见：

对于无症状HUA合并慢性心力衰竭的患者，可考虑启动ULT以改善心功能，降低全因死亡风险。（证据等级Ⅰ~Ⅲ，弱推荐）

操作要点：

心力衰竭的治疗可优先考虑具有降尿酸作用的心血管药物，如新型抗心衰药物包括血管紧张素受体-神经肽酶抑制剂（ARNI）和SGLT-2抑制剂。在有替代药物的情况下，应尽量避免使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。

推荐意见：

对于无症状HUA合并2型糖尿病的患者，可考虑启动ULT以改善胰岛素抵抗，保护肾功能，降低全因死亡、心血管或非心血管死亡风险。（证据等级Ⅱ~Ⅲ，弱推荐）

操作要点：

降糖药优先考虑选择同时具有降尿酸作用的药物，如SGLT-2抑制剂和胰岛素增敏剂（如吡格列酮）。

推荐意见：

对于无症状HUA合并卒中患者，可考虑启动ULT以改善血管及神经功能状态。（证据等级Ⅱ，弱推荐）

操作要点：

心脑血管药物优先考虑具有降尿酸作用的药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀；小剂量阿司匹林可能会轻微升高血尿酸水平，但考虑其抗血小板作用，不可替代时可继续使用。

推荐意见：

HUA合并痛风患者符合本共识ULT推荐条件，一经诊断即可直接启动ULT,ULT 的血尿酸目标值为维持在360μmol/L 以下 (证据等级 Ⅱ, 强推荐); 若有痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作，血尿酸目标值为维持在300μmol/L 以下 (证据等级 Ⅲ, 弱推荐)。

HUA合并肾结石、3~4 期CKD、高血压、需进行冠状动脉介入术的冠心病、慢性心力衰竭、2型糖尿病和卒中的患者在非药物治疗干预6个月后仍血尿酸高于 480μmol/L 时启动ULT (GPS, 专家共识),ULT 的血尿酸目标值为维持在 360μmol/L 以下 (GPS, 专家共识)。对于所有 HUA 患者，ULT的血尿酸目标值不应低于180μmol/L (GPS, 专家共识)。

推荐意见：

所有无症状HUA启动ULT时，需考虑诱发痛风急性发作的风险（GPS，基于共识的推荐意见）；HUA合并痛风患者启动ULT时，为降低诱发痛风急性发作的风险，推荐联合预防性抗炎治疗3~6个月，如小剂量秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（证据等级Ⅱ~Ⅲ，强推荐）；降尿酸药物小剂量起始、缓慢滴定增加剂量，可降低痛风急性发作风险（证据等级Ⅱ，弱推荐）。