近些年在儿童青少年情绪障碍和神经发育障碍的临床研究中，研究者们逐渐关注“跨诊断”现象。一些研究中涉及的易激惹情绪、冲动行为、非自杀性自伤行为都是非特异性的跨诊断症状 ^{［ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ］} ，童年期创伤是常见的精神障碍跨诊断风险因素 ^{［ 6 , 7 ］} ，而经颅磁刺激治疗是一种潜在的跨诊断的干预方法 ^{［ 8 ］} 。

为什么需要在临床研究中引入跨诊断（Transdiagnostic）模式？主要是因为传统的精神病学诊断分类系统存在一定的缺陷。

传统的精神病学分类系统是以DSM-5和ICD-11为代表的分类诊断，将精神障碍划分为独立的疾病类别。这种分类诊断根据个人主观经历和外在行为表现相关的体征和症状来定义疾病。学者们总结出了目前分类诊断范式的7个问题，着重指出：（1）精神障碍的潜在生物心理社会过程是跨诊断的，不同的精神障碍存在多种共同的神经生物学基础、心理和社会因素；（2）精神症状具有多维度属性，单纯使用诊断标准的阈值来划定“有/无”无法体现其“连续谱”维度的变化；（3）精神障碍经常以共病形式存在，而不同精神障碍之间的诊断区分度较差；（4）精神症状学有实质性的重叠现象，疾病内部也存在显著的异质性；（5）纳入诊断标准的症状描述不全面，难以获取全部症状；（6）精神障碍在发育阶段和生命全程中具有可塑性，个体符合的诊断标准（或同一种诊断内，如临床分型）可能会随着时间推移而出现诊断类别或症状严重程度上的变化；（7）由诊断驱动临床干预，即基于单一疾病诊断建立循证基础，但难以解决患者复杂的共病问题或不同时期的治疗需求 ^{［ 9 ］} 。

可见，目前的诊断分类模式不利于我们深入理解、诊断和干预精神障碍。近些年提出的研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）旨在开发新的更客观、更准确和更可靠的精神疾病诊断分类系统，核心是探讨导致和维持精神障碍发病机制的跨诊断维度结构，确定特定的心理和生物指标（基因、分子、细胞、神经环路、行为学等），描述个体病理生理特征，优化治疗方法，实现向精准医学的转变 ^{［ 10 ］} 。

跨诊断模式尤其适合儿童青少年精神障碍的临床研究。首先，儿童和青少年的心理健康对未来的全面发展至关重要。早期精神障碍的影响可能持续到成年。全世界约有五分之一的儿童和青少年患有一种或多种精神障碍，半数以上表现出亚临床症状 ^{［ 11 ］} 。另外，儿童精神障碍的共患病较多，尤其是神经发育障碍常常以共病的形式存在，疾病的异质性较强，也有不同的预后转归 ^{［ 12 ］} 。全球许多青少年心理健康服务机构已经转向早期干预的跨诊断模式，通过使用跨诊断的临床分期框架来分类和理解临床现象的多维特征和动态变化 ^{［ 13 ］} 。

根据RDoC等跨诊断模式的框架，未来我们既可以采用“软”跨诊断方法（在传统分类诊断框架基础上，寻求跨诊断的共性特点）和“硬”跨诊断方法（完全摒弃现有的诊断体系，寻求新模式来描述疾病特征） ^{［ 9 ］} 开展儿童青少年精神障碍病理机制和临床干预研究。

基于此，笔者建议可以从以下3个方面考虑开展跨诊断研究：

研究方向一：从病因学或发病机制角度。近期学者们强调在RDoC框架下，通过跨诊断维度和基因组学的战略整合（主要是多维度和跨诊断表型的多水平研究，特别是与生物样本库和大数据相结合），将会推进精神卫生领域的研究进程 ^{［ 14 ］} 。RDoC框架描述了6个功能系统维度，以孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）为例，个体在每个维度都经历了改变：消极效价（如焦虑水平升高）、积极效价（如对社交和非社交奖励的快乐体验降低）、认知（如注意网络功能的改变）、社交（如难以理解他人）、觉醒/调节（例如睡眠-觉醒周期的中断）及感觉运动（如运动障碍）维度与特定的RDoC结构和亚结构相一致 ^{［ 10 ， 15 ］} 。按照上述维度，结合分子遗传学、细胞学、神经影像学等指标，进一步诠释ASD的病理机制；结合纵向研究，探讨多个心理维度特征的发展轨迹和发展特点。具体而言，跨诊断多维度指标非常适合测量具有时间特征的临床表型（如发病年龄、发育轨迹、“稳定的”严重程度基础上的“状态”波动、复发和治疗反应等）。全基因组关联研究（Genome-Wide Association Study，GWAS）能够为临床提供潜在的生物标志物，为挖掘更多的基因位点，可以采用基因组结构方程模型（genomic SEM）来确定多个GWAS结果之间的遗传协方差模式，即所有的跨诊断表型共有的方差可以在统计上“汇聚”为单个高阶表型，以增强GWAS的统计效能进而发现多效基因位点；同时跨诊断表型特有的方差可以在统计上“拆分”为多个低阶表型，利于发现具有更高表型特异性的额外基因位点。高阶表型和低阶表型对应于疾病分类诊断和维度表型，可以分别模拟临床异质性特征和共患病 ^{［ 16 ］} 。

另外，基于蛋白质组学数据在跨诊断样本中采用数据驱动方法探索新的生物学亚型有助于加深对疾病病理机制、异质性和疾病间症状重叠的理解。近期有2项具有代表性的研究，一项通过聚类分析及潜在分类分析方法对跨诊断的精神病性情感障碍患者进行分型（外周血浆蛋白质组学信息），发现阴性症状具有重要的生物学特征 ^{［ 17 ］} ；另一项在多种跨诊断的神经退行性疾病患者中发现了疾病特异性蛋白质组学生物标志物，而数据驱动的免疫特征是临床结局的重要跨诊断预测因子 ^{［ 18 ］} 。

研究方向二：从心理治疗角度。基于精神障碍潜在的共同机制的跨诊断治疗（transdiagnostic treatments），可同时治疗几种共病。跨诊断治疗的靶点包括：情绪失调（emotion regulation）、重复消极思维（repetitive negative thinking，RNT，包括担忧和反刍）、无法忍受不确定性（IU）等 ^{［ 19 , 20 , 21 ］} 。情绪障碍跨诊断治疗统一方案（unified protocol for the treatment of emotional disorders，UP）针对情绪调节的核心功能障碍，为情绪障碍患者提供的跨诊断认知行为治疗 ^{［ 22 ］} 。目前笔者团队应用改良的青少年版本（UP-A）开展了可行性及随机对照研究，取得了积极疗效 ^{［ 23 , 24 ］} 。如何从跨诊断角度深化对心理特征神经机制的理解？一项基于纵向调查的青少年脑认知发育（adolescent brain cognitive development，ABCD）公共数据库的研究，从脑功能连接组角度分析了两种常见的跨诊断行为维度（认知功能和一般精神病理学）在精神障碍发生发展中的共同或独特的大脑网络：基线期采用典型相关分析的机器学习方法，通过多维度行为评估来识别静息态功能连接组的潜在关联维度，对于有强行为关联的潜在静息态功能连接因子，使用2年随访数据评估其预测精神障碍的能力，并使用来自同一队列的双胞胎数据评估其遗传关联度 ^{［ 25 ］} 。

研究方向三：从物理治疗角度。基于跨诊断神经机制，探讨各种神经调控方法在共病中的疗效。例如，有研究者总结了抑郁症和酒精使用障碍的重复经颅磁刺激治疗文献，发现所有研究都是通过刺激背外侧前额叶皮层来调节两者常见的症状维度（执行功能障碍）进行干预 ^{［ 26 ］} 。对于儿童青少年的神经调控治疗尚需通过严格的研究设计，探讨共病的干预效果。如何定位各种精神障碍的治疗靶点？在脑影像学研究中，通常采用的基于MRI的机器学习工具（依据传统的诊断分类标签）其准确性较低 ^{［ 27 , 28 ］} 。为提高统计分析效能，研究者使用一种新型的灰质体积（gray matter volume，GMV）差异图谱，该方法提供了跨主要精神障碍诊断（包括精神分裂症谱系障碍、双相障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍、注意缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍、边缘型人格障碍和神经性厌食症）的最全面的脑图谱，可以更好地定位精神障碍局灶性的脑区特征、疾病特异性和跨诊断的异常GMV相关特征，同时考虑了共患病的混杂效应。该图谱有助于创建新模型估计不同精神障碍的患病风险，提高诊断的准确性，从而确定更有针对性的特定脑区的神经调控干预靶点。基于该脑图谱，研究表明前扣带回皮质和脑岛是潜在的跨诊断的生物标志物 ^{［ 29 ］} 。

本期发表的几篇文章聚焦青少年抑郁障碍，关注冲动性、非自杀性自伤行为及情绪动态变化等跨诊断症状，在临床特点、作用机制及客观评估等不同维度进行了探讨和分析 ^{［ 30 , 31 , 32 ］} 。

因此，在未来儿童青少年精神障碍的跨诊断临床研究中，我们要关注神经多样性，加强多学科和多团队合作，重视多维度信息和纵向数据的动态变化，开发更多的跨诊断心理治疗和神经调控方法，为精准诊疗作贡献。