乳腺癌的骨转移发生时间集中在确诊后的2-5年，中位值为3年^[1]。骨转移的发生易出现病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），使患者生活质量下降，干预系统治疗进程，进而影响患者预后。因此，在确诊乳腺癌后，需要重点关注骨转移的预防和骨保护措施。

骨转移管理的重点集中于诊断和治疗两个方面：在诊断上，全身多发骨破坏一般可认为是骨转移；而对于孤立性骨病灶，需要通过详细影像学评估鉴别是否为转移灶或良性/非肿瘤病变，必要时需要询问患者既往是否做过骨扫描、肺CT是否有骨窗结果，以便进行对照甄别。在治疗方面，需重点防治长骨病理性骨折以及脊柱转移导致的脊柱相关疼痛和截瘫，综合患者个体情况进行局部放疗、手术和全身治疗。地舒单抗是一种骨保护药物，作为中国首个RANKL单抗，可从源头抑制破骨细胞的分化和成熟，在骨转移的全身治疗中具有重要作用。

骨丢失管理：早期乳腺癌患者骨丢失（CTIBL）的管理，包括CTIBL的预防和治疗，包括生活方式的改善、钙和维生素D的补充以及骨改良药物的应用^[2]。对于绝经状态（自然绝经或手术/药物去势）的或正在/计划使用芳香化酶抑制剂（AI）治疗的乳腺癌患者，建议尽早使用骨改良药物，无需常规监测骨密度（BMD）。对于未绝经且未正在/计划使用AI治疗的乳腺癌患者，则需要测定BMD，并评估骨折风险。若T值≤-2.0，或-2.0＜T值＜-1.0同时存在任意两个风险因素，推荐骨改良药物治疗；若-2.0＜T值＜-1.0同时不存在骨折风险因素，考虑骨改良药物治疗；若T值≥-1.0，无需骨改良药物治疗。临床应每1 ~ 2年再次评估BMD，并根据结果调整用药方案。

SREs预防性干预：建议出现骨转移影像学表现时，无论是否有症状，即开始使用骨改良药物。乳腺癌骨转移以多发、溶骨性病变为主，骨相关事件发生风险更高。根据ESMO骨健康指南^[3]，骨转移诊断后应立刻启用骨保护治疗，且整个病程持续使用。一项回顾性观察队列研究结果显示：确诊骨转移的乳腺癌患者，如不使用骨改良药物，3个月内发生SRE的风险高达30%^[4]。骨改良药物使用时间越长，患者获益越大，一项前瞻性、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期试验ABCSG-18试验对3425例绝经后早期HR+乳腺癌患者进行分析，结果显示随着骨改良药物用药时长增加，骨折发生率逐渐降低^[5]。地舒单抗可有效地降低SREs的发生风险。三项Ⅲ期研究合并分析显示，相较传统药物，地舒单抗可显著延迟首次骨相关事件的发生达8.2个月，延迟疼痛出现或加重的时间，提高患者生活质量，在SREs的预防性干预中发挥重要作用^[6]。前国内外指南均推荐地舒单抗作为实体瘤骨转移的标准治疗药物，并且强调早诊早治和长疗程治疗，可有效降低SREs的发生率，提升患者生活质量。

乳腺癌骨健康全周期规范化管理包括骨改良药物安全性管理。药物性颌骨坏死（ONJ）是骨改良药物研究中报道的ONJ病例，多数为无症状或轻中度患者，且超过50%的病例均可通过口腔冲洗或抗生素治疗缓解。对地舒单抗关键三期临床研究进行汇总分析（n=5723），结果显示ONJ发生率与用药时间成正相关，但总体发生率低，地舒单抗用药0-36个月总体ONJ发生率1.8%^[7]。值得注意的是，该Ⅲ期研究中发生ONJ的患者，93%有拔牙史、口腔卫生不良或牙科器具使用史，其中有拔牙史的患者占比达到49%。因此ONJ的发生危险因素较明确，通过预防手段可有效降低ONJ的发生率，预防措施包括患者教育、用药前牙科检查、预防性牙科治疗、避免用药过程中的创伤性牙科手术等等^[8]。还有肾不良反应，骨改良药物可直接或间接引起不同程度的肾脏损伤，主要见于双膦酸盐。地舒单抗主要通过细胞溶酶体系统代谢，肾功能对地舒单抗的药代动力学和药效学没有显著影响。

因此，晚期乳腺癌骨转移发生率高，尽早诊断、尽早治疗，可大幅降低SRE发生风险，提高患者的生活质量。骨改良药物是骨转移患者疾病治疗中的重要一环，确诊骨转移后应即刻启动骨改良药物治疗，且应坚持长期治疗。临床中要做好安全性管理，将风险尽可能降低。