新春假期后第一周，长征医院泌尿外科任善成教授领衔肿瘤团队开展了一波保肾手术的高峰，现将其中5例病例呈现如下。

病例1
59岁，男，孤立肾（右肾癌开放根治术后13年），左肾四枚肿瘤，分别位于左肾上极（1.0cm）、左肾门腹侧（4.3cm）、左肾中下腹侧（1.7cm），左肾下极背侧（0.8cm）。术前四个肿瘤位置及形态特点如下图所示。
病例特点及治疗方案
患者中年男性，右肾癌根治术后14年，发现左肾4枚肿物，最大肿瘤位于肾门部，直径约4.3cm，该肿瘤基底部紧贴肾动脉分支;肾上极及下极肿瘤较小，微突出肾表面，不易寻找；患者存在多年冠心病，口服阿斯匹林治疗，保肾手术停用阿司匹林围手术期期存在VTE事件风险。患者家属辗转上海多家医院，并从网上看到长征医院泌尿外科孤立肾多发肿瘤保肾成功的报道来我院寻求保肾手术。经过综合评估，患者存在保肾手术的绝对适应症，且患者及家属保肾意愿强烈，无明显保肾手术的禁忌症；故制定手术方案：机器人辅助腹腔镜经腹左肾部分切除术（术者任善成教授）。
本病例上下极肾肿瘤较小较浅，准备术中超声帮助定位，防止漏掉肿瘤；肾中极腹侧及中下极腹侧的两个较大肿瘤，如何减少切除与缝合的时间对于缩短总肾缺血时间至关重要。术中血管保护、减少缺血时间、确切暴露肿瘤基底确保切缘阴性成为多发肿瘤肾部分切除术的难点；术后监控心功能、肾功能与血色素变化，及时发现并处理出血或VTE事件成为迫切的需要。
手术重点展示
1.充分游离肾门、左肾上下极及腹侧、背侧：暴露并保护左肾动脉、左肾静脉及输尿管：发现左肾上极及中下极偏背侧的微凸出肾表面小肿瘤，左肾中极偏腹侧最大肿瘤及左肾中下极腹侧的肿瘤，钝锐性结合清除肾脏表面的皂化脂肪，完整暴露肾脏肿瘤，并确保肾脏能够轴向“翻转”及上下极轻度“旋转”。
2.“冰马甲”联合冰水降温：肿瘤游离好后，小纱布包裹冰屑填塞肾周，进一步冰水浇注“冰马甲”，最后联合冰水行肾实质物理降温。
3.切除肿瘤：完全阻断肾动脉，对较深2个肿瘤，于肿瘤边缘锐性切开肾实质，肾实质深层顿锐性分离（以钝性为主），探明肿瘤的基底，肿瘤基底的动脉及集合系统注意保护；上下极的肿瘤较小较浅，锐性切开肿瘤边缘包膜，顿性“推剥”完整“剜出”肿瘤。
4. 缝合创面：较深的两个肿瘤创面采用标准的内外层缝合，较浅的上下极肿瘤采用外层单层缝合。内层缝合要求精准缝扎出血点，尽量做到止血彻底而又不损伤肾脏血管；对于破损的集合系统要严密缝合。外层缝合要注意边距和针距，在尽量不撕裂的情况下尽量靠近切缘。
手术主要步骤图片如下所示：
术后情况如下：
术中肾动脉阻断时间28min，术前肌酐94umol/L，术后106 umol/L，术前血红蛋白108g/L，术后106g/L; 术后4小时尿量500ml，术后24小时尿量2100ml，引流60ml。术后3天下床活动，术后6天出院。手术切口、肿瘤标本及病理如下图所示。
手术视频简要如下：
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病例2
58岁，男，右肾上极7cm肿瘤，肿瘤局部成角贴近肾动脉分支、静脉属支、集合系统，行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术（术者任吉忠教授）。肾脏CT平扫及动脉期图像如下图所示。

病例3
56岁，男，右肾肾门3.5cm肿瘤，行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术（术者王军凯教授）。肾脏CT平扫及动脉期图像如下图所示。

病例4
48岁，女，左肾中下级矢状位生长5cm肾错构瘤，左肾三支动脉，行机器人辅助腹腔镜左肾部分切除术（术者任善成教授）。肾脏CT平扫及动脉期图像以及术中肿瘤暴露图像如下所示。

病例5
52岁，女，右肾中上部7.3cm葫芦形生长肾肿瘤，行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术（术者王军凯教授）。肾脏CT平扫、动脉期及MRI 三维重建图像如下图所示。

总结

这是上海长征医院泌尿外科近期做的比较经典的保肾手术，后续CCMTV泌尿频道将陆续将一些泌尿外科临床上复杂但有具有代表性的病例展示给大家，希望能够对各位读者有所帮助，也希望患者们能得到最大获益。

术者简介
任善成
任善成，教授、主任医师，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者，教育部青年长江学者。现任海军军医大学第二附属医院泌尿外科主任、机器人手术中心主任、党支部书记，国家重点学科带头人，全军泌尿外科中心主任，上海市一带一路泌尿系统肿瘤国际联合重点实验室主任。
临床主攻方向为泌尿系统肿瘤特别是前列腺癌的微创手术和综合治疗，主刀完成泌尿系统微创手术逾3000例，其中机器人手术2000余例，完成亚洲首例单孔机器人前列腺癌根治术和经会阴机器人前列腺癌根治术，荣获达芬奇机器人手术中国十万例杰出贡献奖。
主编/副主编中英文专著3部。以通讯/第一作者在Nat Med、Nat Cell Biol、Mol Cell, Nat Commun、Eur Urol等国际权威期刊发表SCI论文50余篇，总影响因子500余分，其中IF>20分8篇，IF>10分7篇，他引2000余次，3篇论文被评为ESI高被引论文。
主持国家自然科学基金、国家重点研发计划子课题等国家和省部级课题计划20余项，申请国家发明专利17项，获批13项。
担任《中华泌尿外科杂志》通讯编委、《Asian Journal of Urology》（ESCI）执行主编、《Cancer Biology & Medicine》（IF=4.24）编委、亚洲泌尿外科机器人学会学术委员会主席、中华医学会泌尿外科分会青年委员会秘书长。
入选教育部“长江学者奖励计划”青年学者、树兰医学青年奖、上海市卫生系统青年人才最高奖“银蛇奖”一等奖、“国之名医·青年新锐”等10余项人才计划。

编辑 | YJ
责编 | 赵德云
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