一、病例资料
患者，男，62岁，体检发现右肾占位2周。
既往史：2006年行左肾肿瘤根治性切除术；2022.11行左甲状腺次全切除术。
术前血肌酐：122µmlo/L；
肾动脉CTA：右肾中部见一长径约4.4*3.6cm的等密度肿块影，增强见显著强化；右肾副肾动脉变异。
R.E.N.A.L.评分：11a

二、病例特点及治疗方案
患者中年男性，右侧孤立肾肾占位，肿瘤最大径约4.4cm，影像资料显示肿瘤位于右肾中部偏下，呈完全内生型，周围动脉血管环绕；同时右肾上极有一支副肾动脉主要供应肾脏上极血供。患者孤立肾肾肿瘤，为保肾慕名而来，任善成主任评估患者病情，制定手术方案：机器人辅助腹腔镜经腹右肾部分切除术；拟采用术中超声定位肿瘤、分支动脉阻断加肾脏表面冰水降温等技术，尽最大努力完整切除肿瘤同时最大程度保护患肾功能。

三、手术步骤及重点
1.游离动脉：结合术前影像资料，有一支明确的副肾动脉，主要供应肾上极血供，与肿瘤区域有一定的距离。因此为了尽可能减少手术操作的副损伤，我们直接游离下方的肾动脉主干，不再去游离副肾动脉。
2.暴露肿瘤：从CT上可以看到肿瘤位于肾脏中部腹侧偏下的位置，呈完全内生型；术中将肾脏腹侧中下极完全游离后无法在肾表面寻及肿瘤，后置入术中超声，超声下可探及肿瘤的具体位置、大小、范围及深度；反复探测确定肿瘤边界，便于下一步的操作。
3.切除肿瘤：按照术前制定的方案，先在肾周用冰湿纱布筑起“堤坝围墙”，阻断主干肾动脉后不间断向肾脏表面注入冰水降温，同时按照超声寻及的肿瘤边界切开肾脏包膜，寻及肿瘤包膜后利用电剪刀钝性、锐性结合的方法将肿瘤完整剜出。
4. 缝合创面：肿瘤体积大、位置深，导致创面深、张力大。缝合按照常规的双层缝合法，内层用倒刺线精准缝合创面的血管、集合系统等创口，同时适当减少创面对合张力。外层缝合时将创面完整对合，起到压迫止血的效果。整个切除、缝合的过程一气呵成，尽力缩短肾脏缺血时间；最终阻断时间控制在20min，解除阻断后予以温水复温肾脏，观察肾脏血供良好。

四、术后标本及病理

五、手术视频
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六、总结
孤立肾肾肿瘤、内生型肾肿瘤，每一个标签都代表着保肾手术的高难度，当二者一起发生时更要求术者不仅有精湛的技术，还要有强大的心脏；不单单是在切除肿瘤挽救肾脏，更是拯救鲜活的生命和家庭。
对于本例患者，总结手术的成功主要包括：①详细的术前方案，考虑患者孤立肾、内生性肿瘤，我们结合患者资料，制定了术中超声定位、分支动脉阻断及冰盐水降温等各种手段，力争保留尽可能多的肾实质同时最大程度保护肾功能； ②术中轻柔、娴熟的操作，依据术前制定的方案，整个切除、缝合过程行云流水，缩短肾脏缺血时间，最终肿瘤切除了，肾脏保住了，肾功能也最大化保留了。患者术后急查血肌酐122µmlo/L（和术前一样），术后第一天尿量1700mL（术后补液入量1700mL），同时各种电解质均在正常范围内。
近期海长征医院泌尿外科任善成教授团队接到了越来越多的复杂肾脏病例，每一例手术都有不同的特点和困难，针对不同的病例制定个体化的保肾方案，有幸最终都获得了同样的美好结局。上海长征医院泌尿外科保肾手术始终在路上，不断砥砺前行，始终如一的为广大患者提供最好、最优质的服务。

术者简介
任善成
教授，主任医师，博士生导师
上海长征医院泌尿外科主任、党支部书记
上海长征医院机器人手术中心主任
全军泌尿外科中心主任
国家杰出青年科学基金获得者
教育部青年长江学者
亚洲泌尿外科机器人学会学术委员会主席
中华医学会泌尿外科分会青年委员会秘书长
上海市医学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员
担任Asian Journal of Urology执行主编，擅长泌尿系统肿瘤特别是前列腺癌的微创手术和综合治疗，主刀完成泌尿系统微创手术逾2000例，其中机器人手术1000余例，完成亚洲首例单孔机器人前列腺癌根治术，亚洲首例经会阴机器人前列腺癌根治术。以通讯/第一作者发表SCI论文40余篇，论文发表在Nat Med、 Nat Cell Biol 、Mol Cell, Nat Commun、Eur Urol等国际权威杂志。主持国家和省部级课题10余项，申请国家发明专利17项，获批8项。入选教育部“长江学者奖励计划”青年学者、树兰医学青年奖、上海市卫生系统青年人才最高奖“银蛇奖”一等奖、“国之名医·青年新锐”等10余项人才计划。

手术助手
张宗勤
上海长征医院泌尿外科主治医师
专注于泌尿系肿瘤的微创手术治疗，特别是在肾脏肿瘤的诊疗方面有丰富的临床经验。

编辑 | YJ
责编  | 赵德云
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