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领读指南 | 成人肝移植实践指南：候选者评估（AASLD AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Candidate Evalua

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2026-02-09

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指南基本信息

（一）指南名称

成人肝移植实践指南：候选者评估（AASLD AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Candidate Evaluation）

（二）发布机构

美国肝病研究学会（AASLD）联合美国移植学会（AST）

（三）发布年份

2025 年（AASLD 理事会于 2025 年 10 月批准最终版本）

（四）适用人群

需接受肝移植评估的成人患者，包括：慢性肝病失代偿患者、慢加急性肝衰竭（ACLF）患者、急性肝衰竭（ALF）患者、肝细胞癌（HCC）患者、胆管癌（CCA）患者、非肝源性肿瘤肝转移患者等；涵盖活体供肝移植（LDLT）、多器官联合移植等特殊场景的候选者评估

（五）指南制定方法

循证医学导向，由多学科专家团队历时 24 个月制定。系统检索 2016 年 1 月至 2023 年 8 月 Ovid MEDLINE、Embase 等数据库，纳入 1066 项研究，经筛选后 344 项进入全文评审，183 项进行数据提取，最终 261 项研究为推荐意见提供证据支持；2025 年 1 月补充检索最新文献。采用牛津循证医学中心分级系统评估证据等级，结合风险 - 获益比及患者偏好确定推荐强度（强 / 弱），通过 Alchemer 平台完成专家投票共识。

转诊指征推荐

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菌还是致病菌

1.1 慢性肝病患者

推荐内容：出现腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等失代偿事件者，应立即转诊；无失代偿事件者，MELD 评分≥12 可考虑转诊，MELD 评分不应单独作为转诊障碍。

推荐级别与证据等级：强推荐，4 级证据。

临床意义与适用场景：覆盖所有慢性肝病患者，尤其针对 "MELD 低估" 的门静脉高压并发症患者，避免因评分偏低延误转诊。

与其他指南差异：与 2013 年 AASLD 指南（建议出现腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症或 MELD 评分≥15 转诊）相比，降低无失代偿事件患者的转诊阈值，扩大受益人群。

注意事项：需结合临床症状与评分综合判断，避免过度转诊。

1.2 急性肝损伤患者

推荐内容：慢加急性肝衰竭（acute - on - chronic liver failure，ACLF）、急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）患者需紧急转诊至移植中心；移植中心应快速响应转运请求。

推荐级别与证据等级：强推荐，ALF 转诊为 2 级证据，ACLF 转诊为 4 级证据。

临床意义与适用场景：ALF 患者仅 1/3 需移植、1/3 可自行恢复，及时转诊可优化治疗决策；ACLF 患者虽预后差，但移植后生存率可达 80% 。

注意事项：需提前评估转运障碍（如保险、感染状态），移植中心应建立快速评估通道。

肿瘤相关评估推荐

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2.1 肝细胞癌（HCC）

推荐内容：无肝外转移的 HCC 患者可纳入评估；采用米兰标准作为移植等待名单（listing）核心依据，超出标准者需证实肿瘤生物学行为良好；需通过多期增强腹部 CT/MRI + 胸部 CT 分期，社区医院影像需经移植中心复核；甲胎蛋白（AFP）需 < 1000 ng/ml（曾≥1000 ng/ml 者需降至 < 500 ng/ml）。

推荐级别与证据等级：强推荐，1-2 级证据。

临床意义与适用场景：适用于所有 HCC 患者，经降期治疗后，超过 80% 符合 UNOS 降期标准的患者可成功降期并纳入移植，5 年生存率与初始符合米兰标准者相当。

与其他指南差异：NCCN 指南更强调肿瘤大小与数量的严格限制，本指南允许对肿瘤生物学行为良好者灵活评估。

注意事项：等待期间需每 3 个月腹部影像学随访，每 6-12 个月胸部 CT 评估。

2.2 胆管癌（CCA）

推荐内容：不可切除的肝门部胆管癌（直径 < 3cm）可纳入评估，需术前接受放化疗新辅助治疗 + 手术分期；不可切除的肝内胆管癌或混合性肝癌 - 胆管癌（直径 < 3cm、无肝外转移）可谨慎评估。

推荐级别与证据等级：肝门部 CCA 为强推荐（3 级证据），肝内 CCA 为弱推荐（4 级证据）。

临床意义与适用场景：针对无手术根治机会的早期胆管癌患者，移植可提供根治可能，新辅助治疗可降低术后复发风险。

注意事项：排除既往放化疗史、胆道手术史、肝内转移患者；需每 3 个月影像学监测病灶稳定性。

多系统评估推荐

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3.1 心脏评估

推荐内容：初始评估需包含心电图 + 经胸超声心动图；存在代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction - associated steatotic liver disease，MASLD）、慢性肾病、吸烟史等风险因素时，需进一步行冠脉评估（负荷超声、冠脉 CTA 或造影）；临床显著但无症状的冠心病需多学科（包括但不限于移植肝病科、移植麻醉科、介入心内科、移植心内科、心脏外科）评估血运重建时机。

推荐级别与证据等级：强推荐，2 级证据。

临床意义与适用场景：肝移植围术期心血管事件风险高，针对性评估可降低术后死亡率。

注意事项：中心需制定个性化评估算法，结合资源可及性选择检查手段。

3.2 肺部评估

推荐内容：所有患者需行胸部影像学检查；无基础肺病及高危因素者无需常规肺功能检查；疑似肝肺综合征（HPS）时，需行对比超声心动图 + 动脉血气分析；经胸超声心动图提示右室收缩压 > 45mmHg 时，需行右心导管术排查门脉性肺动脉高压（POPH）。

推荐级别与证据等级：强推荐，1-3 级证据。

临床意义与适用场景：HPS 和 POPH 为肝病相关严重肺部并发症，移植是根治手段，早期筛查可明确移植优先级。

注意事项：POPH 患者经肺动脉高压专科医生评估的优化药物治疗后，若平均肺动脉压 > 45 mmHg 且肺血管阻力 > 3 Wood 单位，应视为移植相对禁忌证。

3.3 营养与骨健康评估

推荐内容：所有患者需由注册营养师评估营养不良风险，中高危者术前启动营养干预；常规检测维生素 D 水平及骨密度，低骨量者补充钙、维生素 D 并鼓励负重运动；高骨折风险者可个体化使用双膦酸盐。

推荐级别与证据等级：强推荐，2-3 级证据。

临床意义与适用场景：45%-95% 肝硬化患者存在营养不良，55% 存在骨量减少，术前干预可改善术后预后。

注意事项：BMI<18.5 或> 40 者需额外评估肌肉量，避免仅以 BMI 排除移植。

3.4 心理社会评估

推荐内容：评估治疗依从性、社会支持系统、物质使用史；酒精相关肝病患者无需固定戒断期，需持续监测戒酒状态；阿片类药物替代治疗患者不应因用药被拒诊；需协助患者解决社会经济障碍。

推荐级别与证据等级：强推荐，2-3 级证据

临床意义与适用场景：心理社会因素是移植成功的关键，个性化干预可降低术后非依从性及并发症风险

注意事项：需通过毒理学检测验证物质使用状态，建立定期复评机制

禁忌证与特殊场景推荐

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4.1 禁忌证界定

推荐内容：绝对禁忌证仅包括无法移植的解剖异常、不适合联合移植的晚期心肺疾病；相对禁忌证为 Yerdel IV 级门静脉血栓（无充足侧支）；高 MELD 评分、ACLF、衰弱状态、精神疾病、肥胖均非绝对禁忌证

推荐级别与证据等级：强推荐，2-3 级证据

临床意义与适用场景：避免过度严格的禁忌证导致符合条件患者错失移植机会

注意事项：衰弱状态评估需采用标准化工具，肥胖患者需评估肌肉量及营养状态

4.2 活体供肝移植（LDLT）

推荐内容：所有候选者需被告知 LDLT 选项；年龄不应单独作为排除理由；移植物 / 受者体重比需≥0.8%；MELD>30 者需结合中心经验及供肝质量谨慎评估

推荐级别与证据等级：强推荐，1-2 级证据

临床意义与适用场景：LDLT 可缩短等待时间，改善高 MELD 患者预后，合理筛选可平衡供受者安全

注意事项： sarcopenic 肥胖患者需评估肝再生能力，避免小肝综合征

4.3 多器官联合移植

推荐内容：需多学科团队共识评估；先天性心脏病、多脏器受累患者建议在有成熟方案的中心进行；术前需制定详细的围术期管理计划

推荐级别与证据等级：强推荐，4-5 级证据

临床意义与适用场景：针对肝 + 心、肝 + 肾、肝 + 肺等联合病变患者，提供根治性治疗方案

注意事项：需平衡多器官分配的公平性与患者获益

重点临床问题分析

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5.1 指南解决的临床困惑

明确了无失代偿事件慢性肝病患者的转诊阈值，避免 MELD 评分低估导致的延误。
取消酒精相关肝病的固定戒断期要求，代之以成瘾治疗评估与监测，解决临床中 "一刀切" 的困境。
建立了标准化的多系统评估流程（心脏、肺部、营养、骨健康等），减少评估差异
拓展了肿瘤相关肝移植的适用范围，明确降期治疗的价值与标准规范了 LDLT 及多器官联合移植的评估标准，提高特殊场景移植的安全性与有效性。

5.2 可能改变临床实践的推荐

急性肝衰竭的紧急转诊策略，将转诊时机提前至发病初期，而非等待诊断标准完全满足
HCC 患者 AFP 分层管理，对 AFP≥1000ng/ml 者要求降期治疗，改变既往仅依据肿瘤大小的筛选模式
物理功能的标准化评估，将 Liver Frailty Index 等工具纳入常规评估，优化候选者风险分层
酒精相关肝病的评估模式，从 "时间达标" 转向 "治疗有效 + 监测达标"LDLT 的广泛推荐，尤其对高 MELD 患者的谨慎评估，可能增加 LDLT 的临床应用

5.3 争议或证据不足的部分

肝内胆管癌及混合性肝癌 - 胆管癌的移植证据有限，仅基于小样本观察研究
免疫治疗在 HCC 降期治疗中的作用尚未明确，指南未推荐常规使用
多器官联合移植的医学准入标准缺乏统一规范，部分依赖中心经验
衰弱状态的干预措施及对移植结局的改善效果，缺乏大样本验证肥胖患者（BMI>40）的移植时机与术前干预方案，证据不一致

临床应用建议

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6.1 不同人群的个体化考量

老年患者（≥70 岁）：评估生理年龄而非实际年龄（chronological），重点关注心血管功能、物理功能及肿瘤风险
肥胖患者（BMI>30）：评估肌肉量与营养状态，肌少症肥胖者需术前营养干预，必要时联合减重措施
物质使用障碍患者：酒精使用者需成瘾治疗 + 定期毒理学监测；阿片类药物替代治疗者维持原有治疗方案，避免突然停药
合并多系统疾病患者：心血管疾病患者需先评估血运重建必要性；肺部疾病患者需明确是否为肝病相关（HPS/POPH），针对性治疗肿瘤患者：HCC 患者重视 AFP 与影像学的联合评估；胆管癌患者严格把握新辅助治疗指征

指南原始文献：Dove L, Chadha RM, Lai JC, et al. AASLD AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Candidate Evaluation. Hepatology, 2025.

编辑：陈鹳颐

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