1　前言

供器官匮缺是世界性难题，目前我国器官供需比约为1 ∶6.8。据报道，我国有超过13万例肝功能衰竭患者等待肝移植，扩大标准供肝(又称边缘性供肝)的应用逐年增加^[1]。国家人体捐献器官获取质量控制中心数据显示，我国2023年和2024年扩大标准供器官的应用占比分别达27.1%和30.0%。根据国家卫生健康委员会2019年发布的《人体器官获取组织基本要求和质量控制指标》以及相关国内外指南，扩大标准供肝主要包括心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供肝、脂肪变性供肝和小体积供肝(small-for-size graft，SFSG)等，详见表1。

研究证实，扩大标准供肝的应用与术后早期移植物功能不全(early allograft dysfunction，EAD)、原发性移植物无功能(primary graft nonfunction，PNF)及缺血性胆道病变(ischemic-type biliary lesions，ITBL)的发生相关，显著降低受者生存率^[2]。因此，临床上应充分平衡其潜在风险与受者的治疗获益，科学、审慎地使用。虽然目前国内外相关研究日益增加，但安全应用扩大标准供肝仍缺乏科学规范的指导，其临床应用在供肝质量评估、围手术期管理以及临床干预策略等方面，尚未形成统一的标准和规范。

中华医学会器官移植学分会肝移植学组和中国医师协会器官移植医师分会组织全国同行专家，基于我国循证医学证据和临床实践经验，并充分借鉴国内外最新研究成果，制订了《中国扩大标准供肝移植临床应用指南(2025版)》，重点探讨DCD供肝、脂肪变性供肝等扩大标准供肝的临床应用和功能提升策略，旨在科学规范地指导临床扩大标准供肝的应用。本指南采用牛津循证医学中心2009版证据等级质量及推荐意见强度分级标准(详见表2)，同时在国际实践指南注册与透明化平台(http：//www.guidelines-registry.org)上以中英双语进行注册(注册号：PREPARE-2025CN662)。

推荐意见1:扩大标准供肝应用是缓解供肝匮缺的重要手段，临床实践中应平衡其潜在风险与受者获益(推荐强度B，证据等级2b)。

2　DCD供肝移植

2.1　DCD供肝概况

DCD属于中国二类(C-Ⅱ)，即国际标准化的无心跳器官捐献。2020年，国际肝移植协会发布共识，将DCD供肝的热缺血时间(warm ischemia time，WIT)分为总热缺血时间(total warm ischemia time，tWIT)和功能性热缺血时间(functional warm ischemia time，fWIT)。前者定义为从供者生命支持系统撤除至冷灌注开始的时间，后者定义为从供者平均动脉压<60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa，下同)或血氧饱和度<80%至冷灌注开始的时间^[3]。临床上fWIT须控制在30 min以内^[4]，否则将导致严重并发症，显著影响移植物和受者早期存活^[5,6]。

据统计，2022年至2024年DCD供肝在中国遗体器官捐献中约占20%。研究报道DCD供肝与术后EAD、PNF及胆道并发症等密切相关，DCD供肝受者1年和3年总体生存率(82%和71%)均显著低于脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)供肝受者(86%和77%)^[7,8]。因此，临床应用DCD供肝时，应对供受者进行充分评估，避免多种高危因素叠加，必要时采用机械灌注等技术改善供肝质量^[9]。

2.2　DCD供肝临床应用

胆道并发症是影响肝移植预后的关键因素之一。胆管上皮细胞对热缺血损伤极为敏感，DCD供肝的胆道系统在移植后更易发生结构性损伤与功能障碍，增加胆道并发症发生风险^{[10,11,12,13]}。据报道，DCD供肝移植术后胆漏发生率为10.1%，高于DBD供肝移植的7.2%^[14,15]。肝移植术中留置T管能否降低胆道并发症的发生率，临床上一直存在争议。美国移植外科医师协会早在2009年就指出，DCD供肝受者术中留置T管可获益^[16]。2022年一项荟萃分析发现，留置T管可降低扩大标准供肝移植术后胆管吻合口狭窄风险^[17]。而另一项荟萃分析(n＝1 346)则提示留置T管并不能降低胆漏发生率^[18]。

为进一步改善DCD供肝受者预后，机械灌注技术被越来越多地应用^[19]。有研究表明，低温携氧机械灌注(hypothermic oxygenated perfusion，HOPE)可显著降低DCD供肝受者非吻合口胆管狭窄(non-anastomotic biliary stricture，NAS)等胆道并发症发生率，提升移植物1年存活率，降低再移植率^[20,21]。欧洲一项多中心随机对照试验表明，双重HOPE相较传统静态冷保存，可显著降低DCD供肝NAS发生率(6.4%和17.9%，P＝0.03)，且狭窄程度显著减轻^[22,23]。亦有类似研究发现，静态冷保存后应用常温机械灌注组肝移植受者缺血性胆道并发症和EAD发生率均显著低于持续静态冷保存组(2.6%和9.9%，P＝0.02；18%和31%，P＝0.01)^[24]。

我国DCD供肝移植术后EAD发生率为40%左右，显著高于DBD供肝移植。冷缺血时间(cold ischemia time，CIT)延长是移植术后发生EAD和PNF等并发症的高危因素。一项多中心临床研究发现，DCD供肝CIT>6 h与移植后住院时间延长和PNF发生率升高等不良预后相关，且CIT每增加1小时，移植物丢失的风险增加11%^[25]。一项基于英国人群的大样本研究(n＝1 153)发现，CIT> 6 h是DCD供肝移植发生EAD和PNF的高危因素，并由此构建风险评分模型，评分>10分是术后1年移植物存活率<40%的独立危险因素^[26]。鉴于CIT对移植预后的重要影响，将其纳入供受者筛选标准是改善受者预后的有效途径。在此基础上，一些研究进一步融合供受者术前的其他各项指标，提出了针对DCD供肝移植的分类标准。美国一项多中心临床研究表明，CIT<8 h且受者白蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值及年龄符合一定条件时，DCD移植肝5年存活率可达70.4%^[4]。另一项研究也发现，DCD供肝移植符合CIT<8 h以及受者ICU停留时间<5 d等条件，可显著降低ITBL发生率(5%和17%，P＝0.03)^[27]。因此，为提高DCD供肝受者预后，应积极控制CIT在8 h内，并规避供受者相关的其他危险因素。

推荐意见2：DCD供肝移植中，应充分考量供受者相关的多种危险因素，减少风险叠加。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见3：DCD供肝移植中，留置T管可有效降低受者胆管吻合口狭窄发生率。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见4：低温携氧、常温机械灌注等技术可显著降低DCD供肝移植受者NAS和EAD等并发症发生率。(推荐强度A，证据等级1b)

推荐意见5：控制CIT<8 h，可提高DCD移植肝长期存活率。(推荐强度B，证据等级2b)

3　脂肪变性供肝移植

3.1　脂肪变性供肝概况

研究表明，中国城市人口中代谢相关脂肪肝病患病率为28.9%，随着患病率持续上升，脂肪变性供肝在整体供肝中的比例也逐渐增加^[28]。根据组织学类型，脂肪变性可分为小泡性和大泡性。已有研究证实，小泡性脂肪变性供肝对肝移植预后无显著不良影响^[29]。临床上，根据肝细胞脂肪变性的比例可将大泡性脂肪变性程度分为轻度(5%~30%)，中度(>30%~60%)和重度(>60%)。学界普遍认为，轻度大泡性脂肪变性供肝能安全应用于临床，中度脂肪变性供肝需谨慎使用，而重度脂肪变性供肝不建议用于临床^[30]。

中度脂肪变性供肝被证实可显著增加受者PNF和EAD等并发症发生率。美国一项多中心队列研究在倾向性评分匹配后分析发现，与非脂肪变性供肝相比，中度脂肪变性供肝显著增加肝移植术后再灌注综合征、EAD、肾功能不全及移植后30天内再手术的风险^[31]。中国一项研究也发现，中度脂肪变性供肝受者术后早期移植物功能延迟恢复发生率高达50%，显著高于非脂肪变性供肝组(11%)和轻度脂肪变性供肝组(15%)^[32]。一项荟萃分析则表明，中度及以上脂肪变性供肝显著降低移植物1年生存率^[33]。此外，使用重度脂肪变性供肝与术后移植物功能延迟恢复、PNF发生率升高、ICU停留时间延长及1年移植物存活率下降密切相关^[34]。我国肝癌肝移植占比约40%，使用脂肪变性供肝同样需引起重视。美国一项纳入3 007例脂肪变性供肝移植受者的研究发现，使用重度脂肪变性供肝显著增加肝癌术后复发风险(HR＝1.65，P＝0.037)^[35]。在接受中-重度脂肪变性供肝的肝癌肝移植中，合并存在以下一种及以上危险因素：CIT≥6 h、供者身体质量指数(body mass index，BMI)≥40 kg/m²或受者非酒精性脂肪肝病史，会显著降低无瘤生存率^[36]。国内一项多中心研究分析接受轻-中度脂肪变性供肝的肝癌肝移植病例(n＝152)发现，移植物重量与受者体重比值(graft-to-recipient weight ratio，GRWR)≥2.5%、CIT≥8 h、受者术前甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)≥400 μg/L等是影响受者总体生存率和无复发生存率的独立危险因素^[37]。因此，临床出现上述危险因素时，应审慎应用脂肪变性供肝。

3.2　脂肪变性供肝临床应用

如何安全有效地应用脂肪变性供肝，是当前临床实践的关键难题。一项荟萃分析纳入6项研究发现，存在脂肪变性供肝的潜在活体供者通过系统性减重干预，可显著降低肝脏脂肪变性程度，受者1、3和5年生存率与非脂肪变性供肝组相当(P＝0.455)^[38]。持续4~12周的低热量饮食(通常<1 200 kcal/d)联合运动及药物治疗是一种较为安全、依从性良好的措施^[38]。但该方案源于西方人群队列研究，国内需基于中国人群开展进一步临床研究。值得注意的是，机械灌注被视为提高中度及以上脂肪变性供肝利用率的有效手段^[39,40]。一项纳入16项研究的荟萃分析显示，经HOPE和常温机械灌注等处理后，中度及以上脂肪变性供肝组的PNF和ITBL发生率、再次移植率及受者死亡率，与轻度脂肪变性供肝组相比，差异均无统计学意义^[41]。瑞士一项临床研究发现，相较于单纯冷保存供肝组，脂肪变性供肝经HOPE治疗后用于移植，术后移植物功能恢复更快，肾脏替代治疗率更低，ICU治疗天数更短，且1年总体生存率显著提升^[42]。

为确保脂肪变性供肝的安全应用，术前需对供者、受者及手术相关因素进行综合评估。瑞士一项研究基于供受者年龄、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分、移植前生命支持、既往移植史以及CIT等参数，建立风险评估评分，当评分≤9分时，使用中度及以上脂肪变性供肝的受者1年和3年生存率可达82%和69%^[43]。然而，该评分系统基于欧洲肝移植登记处的分析(n＝11 942)，其在我国肝移植人群中的适用性仍需进一步验证。为降低中度及以上脂肪变性供肝移植的风险，Jackson等^[44]筛选出预后较佳的受者特征为MELD评分15~34分和移植前未接受生命支持治疗，不符合上述标准的受者接受中度及以上脂肪变性供肝后，死亡风险增加41%，移植物丢失风险增加39%。由此可见，MELD评分>35分或术前接受生命支持治疗者应谨慎接受中度及以上脂肪变性供肝移植。

受者术前合并代谢性疾病也显著影响移植预后。美国一项大样本回顾性研究(n＝23 504)发现，接受中度及以上脂肪变性供肝且BMI>35 kg/m²的受者，1年生存率较接受轻度脂肪变性供肝且BMI≤35 kg/m²的受者显著降低(87.0%和90.9%，P＝0.001)^[45]。我国一项多中心研究(n＝1 535)分析了脂肪变性供肝的适宜移植人群，发现术前合并糖尿病或高血压病且BMI≥25 kg/m²的受者，应用中度及以上脂肪变性供肝移植术后2年生存率显著低于其他组别^[46]。因此，对于术前合并肥胖、高血压或糖尿病等代谢性疾病的受者，使用中度及以上脂肪变性供肝时应谨慎评估，同时移植前应加强受者的营养优化和代谢性疾病管理。

推荐意见6：存在肝脏脂肪变性的潜在活体供者，应通过减重干预降低脂肪变性程度，以达到与非脂肪变性供肝移植相近的疗效。(推荐强度B，证据等级2a)

推荐意见7：轻度脂肪变性供肝可安全应用于临床；中度及以上脂肪变性供肝应避免用于MELD评分>35分或术前接受生命支持治疗的受者，经HOPE修复并充分评估后审慎使用。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见8：应重视肝移植受者术前营养与代谢状态评估，肥胖且合并糖尿病或高血压病者，需审慎使用中度及以上脂肪变性供肝。(推荐强度B，证据等级2b)

4　SFSG移植

4.1　SFSG概况

当GRWR<0.8%或供肝体积与受者标准肝脏体积比值<40%时，定义为SFSG。在活体或劈离式肝移植中，接受SFSG的受者易发生小肝综合征(small-for-size syndrome，SFSS)，即术后1周内因肝组织体积不足而无法维持正常肝功能，临床表现包括胆汁淤积、高胆红素血症、凝血功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等，严重者进展为移植肝功能衰竭^[47]。一旦发生SFSS，约50%的受者可能在术后4~6周内因感染或出血等并发症死亡，严重影响移植预后^[48]。

有荟萃分析表明，SFSG与非SFSG受者移植术后并发症发生率和总体生存率差异并不显著^[49]，这一结果可能与围手术期管理水平提升和活体供者筛选标准严格有关。近期一项纳入24项研究的荟萃分析(n＝7 996)表明，与非SFSG组相比，SFSG组3年总体生存率显著降低(HR＝1.48，P＝0.04)，术后血管并发症和SFSS发生率均显著升高^[50]。如何优化SFSG的应用策略和有效预防SFSS的发生，仍亟需进一步研究。

4.2　SFSG临床应用

国际肝移植协会关于SFSS的指南指出，当供者年龄>45岁、供肝大泡性脂肪变性>20%或受者MELD评分>19分时，使用SFSG将显著增加SFSS发生风险，因此应避免在上述条件下使用SFSG^[51]。一项纳入25 230例供者的荟萃分析显示，接受右半肝的受者较接受左半肝的受者发生SFSS的风险更低^[52]。提示在活体肝移植中，如两种移植方案均可行，应优先选择右半供肝。此外，我国一项纳入303例活体肝移植受者的回顾性队列研究发现，在肝中静脉重建后，GRWR<0.6%组与GRWR≥0.6%组受者5年生存率差异无统计学意义^[53]。

术中监测并控制移植肝再灌注后门静脉压力(portal vein pressure，PVP)和门静脉流量(portal vein flow，PVF)是预防SFSS的有效手段。维持PVP<15 mmHg可有效降低SFSS风险，Kaido等^[54]通过术中控制PVP<15 mmHg，接受SFSG的受者生存率和并发症发生率与接受非SFSG的受者相似，两组3年生存率分别为81%和78%。大多数研究认为，当每100克肝组织PVF>250 mL/min时，应立即采取干预措施^[55]。目前用于调控PVP和PVF的手术方式包括脾动脉结扎术(splenic artery ligation，SAL)、脾切除术(splenectomy，SPL)和门体分流术。对于SFSG移植受者，SAL可使PVP从16 mmHg迅速降至11 mmHg，并在术后1周内持续维持较低水平，受者术后6个月生存率可达83.5%^[56]。SAL被广泛认为是调节PVP和PVF的有效术式。同样，SPL亦可有效降低PVP和PVF，但伴随出血、脾静脉或门静脉血栓形成及胰瘘等并发症风险的增加^[57,58]。门体分流术可在肝移植术后早期有效降低SFSS风险^[59,60]，但可导致PVP和PVF快速大幅下降，存在门静脉盗血和移植物灌注不足的潜在风险^[61]，需谨慎选择。

推荐意见9：供者年龄>45岁、供肝大泡性脂肪变性>20%或受者MELD评分>19分时，应审慎使用SFSG，以降低SFSS发生风险。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见10：SAL是降低SFSG移植中门静脉血流和压力的有效术式。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见11：SPL和门体分流术可显著降低SFSG移植中门静脉血流和压力，但增加门静脉血栓形成、盗血及移植物灌注不足等风险，应审慎使用。(推荐强度B，证据等级2b)

5　高龄捐献者供肝移植

5.1　高龄捐献者供肝概况

据报道，2035年左右我国人口将进入重度老龄化阶段，临床上势必面临高龄供肝应用的挑战。美国移植外科医师学会和欧洲器官移植协会分别将≥60岁和≥65岁捐献者肝脏定义为高龄供肝。相较于年轻供肝，高龄供肝更易出现肝动脉粥样硬化、再生不良及纤维化等情况，导致胆道并发症发生率升高和移植物存活率降低^[62]。美国一项纳入20 230例肝移植受者的研究发现，接受≥70岁供肝受者发生EAD的风险是接受≤40岁供肝受者的1.65倍^[63]。国内一项临床研究(n＝944)发现，接受≥65岁供肝受者组术后3年移植物存活率低于接受<65岁供肝受者组(57.6%和67.7%)，同时术后NAS发生率也显著升高(19.9%和7.6%)^[64]。

5.2　高龄捐献者供肝临床应用

通过规避高危因素，可显著改善高龄供肝移植受者预后。国内一项双中心临床研究发现，≥60岁供肝受者术后1年移植物存活率显著降低，EAD和胆道并发症发生率增加，但通过控制CIT<8 h可将该组受者的EAD发生率降至25%^[13]。另一项美国研究发现，接受>70岁供肝组受者术后1年和3年总体生存率(83%和72%)显著低于≤70岁供肝组(87%和78%)，但当受者满足年龄≤60岁、术前无ICU治疗史、手术史和透析史等条件时，两组总体生存率差异无统计学意义^[65]。目前还有研究关注≥80岁供肝的临床使用，虽然会显著降低受者和移植物长期生存率，但满足CIT<8 h、受者术前无ICU治疗史和病毒感染史等条件时，可显著提升≥80岁供肝移植受者长期生存率^[66]。因此，控制CIT<8 h可改善高龄供肝移植受者预后。

供受者年龄差亦是影响受者预后的重要因素之一。美国一项多中心临床研究纳入15 170例肝移植受者发现，供者年龄超过受者10岁以上是影响≤45岁受者总体生存率的独立危险因素，但不影响≥65岁受者的移植预后^[67]。因此，应尽量避免在年轻受者中使用供受者年龄差大于10岁的供肝，但国内尚缺乏相关研究论证。

临床上亦不可避免高龄供肝应用于肝癌肝移植的情况^[68]。早在2012年，已有研究报道供者年龄≥60岁是导致肝癌肝移植肿瘤复发的独立危险因素^[69]。国内一项多中心肝癌肝移植临床研究(n＝4 971)发现，≥60岁供肝组受者中位无瘤生存期显著低于<60岁供肝组受者(16.1和19.0个月)，但对于符合米兰标准的受者，两组总体生存率和无瘤生存率差异无统计学意义^[70]。该领域临床研究有待进一步开展。

推荐意见12：高龄供肝显著增加EAD发生率，降低受者和移植物存活率，控制CIT<8 h可有效改善预后。(推荐强度B，证据等级2b)

6　乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染供肝移植

6.1　HBV感染供肝概况

全球约有20亿人存在HBV感染史，乙型肝炎是我国各类病毒性肝炎中最常见的类型，我国作为HBV高流行地区，慢性HBV感染者约为7 500万，占全球总数近三分之一^[71]。因此，临床肝移植会面临大量潜在HBV感染供者，亟需对该类供肝使用的可行性和安全性进行充分评估。本指南重点探讨HBV感染供肝的临床应用现状，并基于循证医学证据给出相关推荐意见。

乙型肝炎临床诊断主要依据流行病学史、临床表现以及实验室检查综合判断。实验室检查主要包括HBV血清学标志物(表3)^[72]。其中HBV DNA、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)和乙型肝炎e抗原阳性为活动性感染的重要标志，乙型肝炎核心抗体(hepatitis B core antibody，HBcAb)IgM阳性通常反映急性感染或病毒再激活状态，乙型肝炎表面抗体(hepatitis B surface antibody，HBsAb)阳性提示免疫力保护。目前研究主要聚焦于不同HBV标志物状态下供肝应用的可行性，尤其是HBcAb、HBsAg或HBV DNA阳性供肝的风险评估。

6.2　HBV感染供肝临床应用

6.2.1　HBcAb阳性供肝移植

美国移植学会2015年发布的HBV阳性供者实体器官移植受者管理指南指出，所有成人移植候选者可接受HBcAb阳性且HBsAg阴性的供器官^[73]。一项纳入26项研究的荟萃分析评估HBcAb阳性且HBsAg阴性供肝受者出现新发乙型肝炎(de novo hepatitis B，DNH)的风险，未接受预防治疗的受者DNH发生率可高达58%，接受拉米夫定和/或乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)预防治疗组受者DNH发生率显著降低至11%^[74]。中国一项单中心研究纳入416例接受HBcAb阳性供肝的受者，同样发现拉米夫定或恩替卡韦预防治疗组受者DNH发生率仅为2.8%，长期预后与HBcAb阴性供肝移植相当^[75]。

6.2.2　HBsAg阳性供肝移植

中国一项多中心研究纳入282例HBsAg阳性供肝移植受者发现，术后1、3和5年HBV复发率分别为5.85%、11.63%和17.94%，显著高于HBsAg阴性供肝移植受者，但两组1、3和5年生存率无差异^[76]。另一项中国临床研究筛选23例HBsAg阳性供肝移植受者，接受口服恩替卡韦联合静脉滴注HBIG治疗随访38个月，生存率达78.3%^[77]。基于美国器官共享联合网络数据库的多项回顾性研究亦报告了类似结果。一项研究纳入135例HBsAg阳性供肝受者的临床研究发现，所有受者术后均接受核苷酸类似物抗病毒治疗，发现其术后1、3和5年生存率与HBsAg阴性供肝受者相当^[78]。此外，多项临床研究证实，HBsAg阳性供肝移植受者长期生存率与HBsAg阴性供肝受者无显著差异^[79,80]。虽然HBsAg阳性供肝应用于临床的安全性已有较多报道支持，但仍需高质量研究进一步论证。

已有研究表明，应用HBsAg阳性供肝显著增加HBV相关肝癌肝移植受者HBV再激活的发生风险(HR＝2.23, P＝0.001)，将进一步导致移植后肿瘤复发转移^[78,81]。故基于多维临床大数据构建HBV再激活和疗效精准预测模型，可更好地对HBV相关肝癌肝移植受者进行精细化管理^[81,82]。中国一项多中心临床研究(n＝1 833)发现，在HBV相关肝癌受者中，HBsAg阳性供肝与术后肝癌复发风险增加密切相关(P＝0.020)；进一步研究发现，HBsAg阳性供肝应用于HBcAb阳性受者肝癌复发风险最高，基于受者HBcAb与供者HBsAg匹配状态、AFP及是否符合米兰标准构建的风险预测模型能有效预测术后肝癌复发风险^[83]。

6.2.3　HBV DNA阳性供肝移植

一项前瞻性队列研究评估HBV DNA阳性供肝移植至HBV血清学阴性受者的可行性，33例HBV DNA阳性供肝移植受者移植后每日接受抗病毒治疗，30 d、90 d及1年生存率与HBV DNA阴性供肝移植受者相当^[84]。目前关于HBV DNA阳性供肝应用的研究较少，未来需进一步深入研究以优化临床实践。

推荐意见13：接受HBV感染供肝移植的受者，术后应采用核苷酸类似物单药或联合HBIG进行抗病毒治疗，并密切监测HBV血清学指标。(推荐强度B，证据等级2b)

推荐意见14：HBsAg阳性供肝增加肝癌肝移植受者术后肿瘤复发转移风险，审慎用于HBcAb阳性受者，包含乙肝病毒血清学指标的多参数模型可有效预警肿瘤复发。(推荐强度B，证据等级2b)

7　其他扩大标准供肝移植

7.1　CIT/WIT延长供肝移植

CIT/WIT延长是移植肝功能障碍和移植物失功的重要危险因素，主要机制为缺血再灌注损伤导致肝细胞坏死、微循环障碍和胆道损伤等。一项来自美国的多中心临床研究(n＝67 426)发现，CIT延长(15~16 h)是导致移植后住院时间延长的独立危险因素(OR＝2.06)^[85]。近年来，机器灌注技术在改善长缺血时间供肝质量方面显示出优势。一项纳入7项随机对照试验的荟萃分析表明，机器灌注保存技术可降低早期EAD发生率、减少胆道并发症、改善移植物存活^[19]。

7.2　ABO血型不相容供肝移植

ABO血型不相容肝移植(ABO-incompatible liver transplantation，ABOi-LT)在我国占比为3.8%，是扩大供肝来源的重要途径之一^[86]。然而相较ABO血型相容肝移植(ABO-compatible liver transplantation，ABOc-LT)，ABOi-LT受者术后更易发生急性排斥反应、胆道并发症、感染和肝动脉血栓等并发症，尤其是肝衰竭和MELD评分较高的受者^[87,88,89]。国内一项多中心临床研究(n＝2 039)发现，MELD评分≤30分的ABOi-LT受者3年总体生存率可达85%，与ABOc-LT相当；MELD评分31~39分的ABOi-LT受者3年总体生存率仅48.5%，但控制CIT≤8 h的受者3年总体生存率提升至81.1%，预后明显改善^[90]。国内一项双中心临床研究重点关注ABOi-LT救治肝癌患者的疗效，发现符合杭州标准的肝癌肝移植受者，ABOi-LT组总体生存率与ABOc-LT组无差异，但超杭州标准的ABOi-LT肝癌受者预后显著降低，3年总体生存率仅20.9%^[91]。因此，超移植标准的肝癌患者接受ABOi-LT应审慎。

推荐意见15：ABO血型不相容供肝应控制CIT≤8 h，并审慎使用于超杭州标准肝癌肝移植受者。(推荐强度B，证据等级2b)

7.3　高钠血症捐献者供肝移植

供者高钠血症可能对移植器官功能产生不良影响，但目前对其应用疗效尚存在争议。一项包括25项队列研究的荟萃分析(n＝19 389)发现，供者血钠浓度>145 mmol/L与术后EAD发生相关，但未降低受者总体生存率^[92]。中国一项单中心回顾性研究分析248例肝移植病例，发现血钠> 145 mmol/L持续时间是影响预后的关键因素，血钠升高持续时间<36 h对移植物和受者1年生存率均无明显影响，但持续时间≥36 h是影响受者预后的独立危险因素^[93]。

7.4　血流动力学不稳定捐献者供肝移植

血流动力学不稳定的捐献者，长期和大剂量使用血管活性药物，可能增加预后不良风险^[94]。血流动力学不稳定状态主要包括：长时间低血压(舒张压<60 mmHg，>2 h)，应用多巴胺10 μg·kg^-1·min^-1超过6 h以维持血压，需要2种缩血管药物维持血压达6 h以上。研究发现，供者使用去甲肾上腺素或多巴胺(>10 μg·kg^-1·min^-1)时，显著增加术后EAD发生风险^[95]。此外，高剂量正性肌力药物的使用已被证实可加重移植物损伤(OR ＝ 1.56)^[96]。国内相关前瞻性、多中心临床研究有待开展。

7.5　恶性肿瘤捐献者供肝移植

供者既往恶性肿瘤病史可能会增加受者肿瘤转移的风险。因此，是否使用罹患恶性肿瘤捐献者的肝脏，应根据肿瘤的部位和分期进行评估^[97]。2024年欧洲肝脏研究学会肝移植临床实践指南指出，对于具有恶性肿瘤病史的供者，应权衡肿瘤传播风险与受者等待期间的死亡风险；如果受者等待期间死亡风险高于肿瘤传播风险，并获得受者知情同意，可在充分评估基础上考虑行肝移植治疗^[98]。

8　结语

本指南结合国内外最新循证医学证据与我国实践经验，系统性梳理DCD供肝、脂肪变性供肝、SFSG、高龄供肝及HBV感染供肝等多种扩大标准供肝的临床应用场景，基于供者-供肝-受者一体化危险因素防范理论，提出科学、安全、规范的推荐意见。为进一步拓展供器官来源，临床上已有将废弃肝切除标本应用于低体重成人或儿童肝移植的成功案例。因此，在术前评估、术中管理及术后并发症防治等方面，未来需开展更多高质量的临床研究和相关机制探索，以确保各类供肝的移植疗效。肝移植已进入人工智能赋能时代，大数据、先进算力及大模型构建将有力支撑具象体验之上的内涵重构和科学决策，扩大标准供肝移植亟待更加精细化的管理体系。

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