2025版《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》带来了很多具有临床指导意义的更新。作为《指南》制定的核心专家之一，能否请您分享一下本次更新的核心亮点，特别是在治疗理念与策略方面有哪些重大调整？

侯  明  教授

2025版《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》的核心亮点主要体现在以下三个方面：首先，指南坚持以循证医学为导向，强调证据优先原则，这使得本指南与此前基于共识的模式形成本质区别，体现了我国在ITP领域正式步入循证医学指导下的指南制定新阶段。其次，我们在治疗理念上实现了重要转变，从传统的阶梯式治疗转向覆盖全病程的疾病管理模式，并大幅提升了个体化诊疗的比重。鉴于ITP疾病的复杂性及患者情况的多样性，年龄、职业、合并症等因素均需纳入综合评估，因此个体化治疗显得尤为关键。最后，本指南广泛吸纳了由中国学者主导或参与的国际与国内多中心研究的高质量循证证据，这不仅夯实了指南的学术基础，也充分展现了我国血液学领域不断提升的协作水平与研究实力。以上三个方面共同构成了此次新版指南最突出的进展与特色。

基于上述背景，2025版指南在初始治疗模式上做出了一项重要更新：从传统的“一线治疗”转向推荐多种初始联合方案。其中，以糖皮质激素为基础联合rhTPO的方案被赋予了优先推荐的地位。请问做出这一推荐主要是基于哪些方面的考量？

侯  明  教授

长期以来，我国ITP的一线治疗主要延续糖皮质激素与静脉注射丙种球蛋白（IVIG）这两种方案。然而，临床中ITP患者常合并多种复杂情况，如妊娠、血栓、自身免疫异常、感染或肿瘤等，这使得单一的治疗路径难以满足所有患者的实际需求。因此，新版指南的一个重要更新在于显著丰富了一线治疗的选项。

这一丰富主要建立在“大剂量地塞米松联合X”方案所积累的高质量循证医学证据基础上。在支持该方案的多项关键研究中，大部分由中国团队主导完成，令人倍感自豪。这种以糖皮质激素为基础的初始联合治疗策略，为希望避免大剂量激素暴露的患者提供了更优选择。例如，采用大剂量地塞米松联合重组人血小板生成素（rhTPO）的方案，不仅能帮助新诊断的重症ITP患者快速提升血小板计数、降低致命性出血风险，还能通过促进免疫耐受恢复，使部分患者实现持续缓解。

基于充分的循证依据，新版指南已明确纳入以糖皮质激素为基础的初始联合治疗方案。这意味着，除传统的激素或IVIG外，初始治疗现在增加了“大剂量地塞米松联合X”这一重要选择。其中“X”所涵盖的药物机制多元、内涵丰富，不仅包括促血小板生成药物，也涉及神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、可调节巨噬细胞免疫微环境的传统药物全反式维A酸、免疫抑制剂吗替麦考酚酯以及咖啡酸等药物。这些联合方案大多具有价格低廉、可及性高的特点，并能发挥协同增效的作用。因此，在一线治疗阶段正式确立该联合策略，无疑是本次指南更新的一个重要亮点。

在ITP的紧急治疗中，新版指南是否对rhTPO的临床应用策略作出优化推荐？它如何提升治疗效率，并对临床实践产生哪些影响？

侯  明  教授

在紧急治疗方面，既往多版指南对rhTPO等药物多推荐固定剂量。然而，此类药物的疗效与其剂量存在明确的相关性。我们欣喜地看到，最新研究正在推动该领域的用药优化。例如，中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）张磊教授团队的研究证实，在既往rhTPO 300 U/kg/天的剂量基础上，提升至 600 U/kg/天可显著缩短 ITP 患者的血小板提升时间，并降低出血风险。该研究首次通过剂量优化策略，为临床提供了新的个体化治疗选择。此外，华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授团队也正致力于探索大剂量地塞米松联合rhTPO的剂量优化方案。这些工作共同印证了一个理念：指南的制定并非终点，它始终在循证医学的推动下不断演进与完善，旨在为临床实践提供更精准、有效的指导。

相较于《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》，新版指南虽未再设立独立的“ITP合并妊娠”章节，但妊娠合并ITP仍然是临床面临的难题。请问学组是出于哪些考量做出这样的结构调整？关于妊娠ITP的治疗，您有哪些推荐方案可以介绍吗？

侯  明  教授

在2025版指南中，我们主动删除了“ITP合并妊娠”的章节。这是因为过去两年来，北京大学人民医院张晓辉教授及多学科诊疗（MDT）团队已牵头制定了独立的《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识》。为避免内容重复，新版指南中不再赘述此部分。

对于妊娠这一特殊群体，需要强调的是，绝大多数妊娠合并ITP的患者并不需要特殊干预。尽管妊娠期间血小板水平可能偏低，但由于妊娠本身处于高凝状态，由ITP直接引起出血的风险实际上非常低。因此，在整个妊娠期间，临床管理应以密切随访和监测为主，避免不必要的干预。若确需进行药物干预，泼尼松被视为最安全的选项。这主要是因为胎盘中含有能代谢泼尼松的酶，可使其绝大部分被分解，从而难以通过胎盘屏障进入胎儿体内；而其他类型的糖皮质激素则可能更易透过胎盘。因此，泼尼松在妊娠期使用的安全性具有相对优势。在剂量方面，通常建议使用非妊娠期剂量的二分之一至三分之一，以最大限度减少对孕妇及胎儿的潜在影响。

为进一步应对妊娠合并ITP的临床难点，我们曾探索在妊娠晚期、尤其是临近分娩阶段使用rhTPO进行挽救治疗，以快速提升血小板计数，从而保障分娩、剖宫产或相关麻醉操作的安全进行。该研究于2017年联合国内四家中心共同开展，共纳入31例妊娠合并ITP患者。结果表明，对于一线治疗及血小板输注效果不佳的患者，rhTPO起效迅速，疗效明确，且安全性良好。此项研究成果已获得国际学界认可，并被多部国际ITP指南引用。研究的重要亮点在于，rhTPO的分子结构与内源性TPO高度同源，因其属于大分子蛋白不通过胎盘屏障，脐带血检测结果也证实了这一点，因此在所有促血小板生成药物中，其对妊娠ITP患者的安全性最高。尽管疗效显著，我们仍建议谨慎使用，最好限于妊娠中晚期以后，尤其在临近分娩时，可作为非常有效的治疗选择。

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