溶骨性病变是多发性骨髓瘤（MM）核心临床症状之一，其经典临床表现可概括为 CRAB 症状（血钙增高（C）、肾功能损伤（R）、贫血（A）和溶骨性破坏（B）），其中溶骨性破坏与高钙血症均属于骨病相关临床管理范畴。超过80%的患者在初诊时影像学已存在溶骨性病变，称为骨髓瘤骨病（MBD）。初诊时常通过X线、CT、核磁及PET-CT等影像学检查进一步明确诊断。

    骨髓瘤相关骨病及骨相关事件的临床表现以骨痛最为常见，超过半数患者以此为首发症状。此类骨痛易被误认为骨质疏松或老年相关性骨痛，常导致诊治延迟，直至骨科就诊时因合并其他症状而确诊。疼痛部位以腰骶部为主，胸背部亦多见，早期可能较轻，但若未及时干预，可进展为剧痛甚至病理性骨折。骨相关事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等，不仅严重影响患者活动能力与生活质量，还会缩短其生存时间。

    正常生理状态下，骨形成与骨吸收维持着动态平衡，而骨髓瘤相关骨病会破坏这一平衡。其机制在于：骨髓瘤细胞分泌DKK-1因子抑制成骨细胞的形成；同时，骨髓瘤细胞与骨髓基 质细胞相互作用促使RANKL水平升高，而成骨细胞表达的骨保护素（OPG）则受到抑制。RANKL水平上升过度刺激髓样前体细胞分化为破骨细胞，后者在骨吸收过程中又释放促进骨髓瘤生长的因子，从而形成恶性循环。这一循环是推动骨髓瘤骨病发生发展与疾病整体进展的关键因素。

    骨髓瘤相关骨病的诊断与鉴别诊断需影像学综合评估，包括X线平片、CT、核磁与PET-CT，具体选择需结合检查特点与临床需要。

    X线：价格低廉、可及性高，适用于头颅、四肢长骨及扁骨的骨病具有明确提示价值，但敏感性欠佳

    CT（常采用全身低剂量方案）：能较早发现骨皮质破坏与新发溶骨性病变，但对骨髓早期浸润的敏感性较低，难以区分活动性病变与陈旧性破坏

    核磁（MRI）：是骨髓成像最敏感的技术，也是评估骨髓瘤骨髓浸润的金标准，尤其在脊柱检查中应用广泛

    PET-CT：可全面筛查全身活动性病灶，对伴有骨骼破坏及髓外病变的骨髓瘤检测效能突出，但费用较高

    在鉴别诊断方面，需注意与转移性骨肿瘤（如其他实体瘤骨转移）、内分泌疾病所致高钙血症以及骨质疏松等进行区分，鉴别难度较低。

    骨髓瘤相关骨病治疗需规避两大误区：①无骨痛或骨病表现时无需干预；②肾功能正常即无需选用肾保护作用的RANKL抑制剂。治疗的核心目标在于全面抑制骨破坏与疾病进展，延长患者生存期并提高生活质量，其中SREs的预防与保护，以及防止肾功能损伤至关重要。

传统上常用双膦酸盐类药物进行骨保护，但其存在一定肾损伤风险。目前，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂已成为重要选择，其不经肾脏代谢、肾脏毒性较低，早期应用有助于为骨髓瘤患者长期治疗保留更好的肾功能。

    骨髓瘤相关骨病的诊疗目标：在原发病规范化整体治疗基础上，全面抑制骨破坏与骨髓瘤进展，而非仅针对骨痛进行对症处理。因此，治疗重点在于预防和治疗SREs、缓解疼痛、降低血钙、控制肿瘤进展，从而延长患者生存期。

    国内外多部指南对骨髓瘤骨靶向药物提出了明确推荐，包括NCCN、IMWG、ASCO及中国CSCO与中华医学会指南等。

• 国外指南（如NCCN、IMWG、ASCO）：建议将适用人群扩展至所有接受系统性治疗的骨髓瘤患者，无论是否存在骨病记录，均应使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。若患者伴有肾功能不全，则优先推荐地舒单抗。治疗时间建议至少持续两年。

• 国内指南（2023 CSCO、2022中华医学会指南）：指出所有症状性骨髓瘤患者（不仅限于伴骨病者）均需接受地舒单抗或双膦酸盐治疗。具体方案为前两年每月1次给药，两年后每3个月1次。若出现新发骨相关事件需重启治疗。

    RANKL信号通路在骨髓瘤病程中起到关键的促进作用。骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞过度分泌RANKL，激活破骨细胞引发骨破坏，而骨破坏又反向促进骨髓瘤细胞增殖。因此，迫切需要应用抑制性药物阻断这一恶性循环，为控制骨髓瘤骨病及疾病进展奠定治疗基础。

    地舒单抗是首个靶向RANKL的全人源化IgG2单克隆抗体。它通过特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK受体介导的破骨细胞形成与活化，从而减少骨吸收、促进骨重建，并有效延缓骨相关事件的发生。并且可间接减轻破骨细胞在微环境中的免疫抑制作用。破骨细胞与免疫细胞之间存在相互作用：破骨细胞能够上调多种免疫检查点分子及免疫抑制因子，从而在骨髓瘤微环境中发挥免疫抑制功能。因此，骨髓瘤细胞与破骨细胞共同加剧了骨髓瘤微环境的免疫抑制状态。同时，破骨细胞也是该微环境中程序性死亡配体的重要组成部分。

    除骨靶向药物外，骨髓瘤骨病的治疗还包括局部放疗、手术干预及疼痛管理等。具体方案需根据患者骨病变的部位、累及范围及疼痛程度进行分级制定，并与骨靶向药物联合应用。

    在骨髓瘤骨靶向治疗中，相较于传统双膦酸盐，地舒单抗能够进一步减轻患者的肾脏负担。肾功能损伤是骨髓瘤（包括初诊与复发患者）常见的并发症，因此在选择治疗药物时应避免加重肾脏损伤。双膦酸盐类药物存在肾毒性风险，发生率为9%-15%。而地舒单抗不经肾脏代谢，无需根据肾功能调整剂量，其肾毒性显著低于唑来膦酸。多项随机对照研究证实，唑来膦酸等双膦酸盐类药物具有一定肾毒性风险，而地舒单抗在肾脏安全性方面表现更优，保护作用明确。

    地舒单抗临床应用便捷，采用皮下注射给药（上臂、大腿上部或腹部），推荐剂量为120mg/次，每4周1次。建议持续治疗约两年；若用药超过24个月且骨髓瘤疗效达到VGPR以上，可考虑降低给药频率或停药。治疗期间无需水化及剂量调整，门诊即可完成，有助于提高患者治疗依从性。针对地舒单抗治疗可能引起的低钙血症（定义为血钙低于2.12 mmol/L），可通过临床症状监测与血清学检查进行及时预防和处理。治疗应遵循低钙血症管理原则，根据情况酌情补充钙剂与维生素D。