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中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版)

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2025-11-05

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CCMTV慢病频道

围透析期慢性肾脏病（CKD⁃PeriDialysis）包括透析前期和初始透析期两个阶段，这一时期患者并发症和合并症发生率高、病死率高、治疗费用高和肾小球滤过率快速降低，患者疾病负担沉重。鉴于此，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专委会牵头制定了《中国围透析期CKD管理临床实践指南（2025年版）》（以下简称《指南》）。该《指南》基于循证医学证据及临床经验，全面阐述了围透析期CKD患者的病情评估指标与频率、肾脏替代治疗时机与模式选择、透析充分性评估、围透析期常见并发症的诊断和管理等，旨在进一步加强肾脏病医师对围透析期CKD的认识、规范临床管理流程提供指导。本文对指南精粹内容进行整理，以飨读者。

透析前期CKD管理

当估算肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/min/1.73m²时，患者体内尿毒症毒素严重蓄积，内环境紊乱，出现各种并发症，造成高死亡率。因此，指南强调，在透析前期必须加强病情评估，增加随访和实验室检查频率，处理各种并发症和合并症，开展患者教育和心理辅导，掌握透析指征，适时建立透析通路，开展计划透析。

（一）病情评估与监测

透析前需加强病情评估，主要包括CKD疾病进展、血压、心功能、电解质、贫血、血糖、骨代谢和营养状况等（见表1）。

表1透析前CKD病情评估与监测

（二）患者教育

《指南》推荐对围透析期CKD患者、家属、照护人员开展健康宣教（1C），教育内容见表2。

表2 围透析期患者教育

（三）透析时机与模式

《指南》推荐ESKD患者适时透析。启动透析时机主要基于尿毒症症状、体征和实验室检查，而不单纯根据eGFR水平做出决定（1A）。推荐充分评估患者疾病状况，考虑个人意愿，结合当地医疗资源可及性、医保报销政策等因素，医患共同决策选择透析模式（1C）。透析模式实践要点见表3。

表3 透析模式实践要点

（四）计划肾移植患者的管理

计划肾移植患者的管理包括：感染筛查、肝炎管理和输血管理，具体推荐意见及实践要点见表4。

表4计划肾移植患者的管理

初始透析期CKD管理

ESKD患者刚进入透析，尤其初始进入血液透析，内环境发生剧烈变化，易发生各种并发症，需要做好透析前评估，选择合适抗凝剂和透析模式，精准调整透析处方，保护残余肾功能，避免透析相关并发症，做到充分透析。

（一）初始血液透析管理

▶ 1.透析前传染病评估：推荐对初始血液透析患者评估传染病指标（1A）。首次透析前或转诊到新透析中心时应检测HBV、HCV、HIV和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及安排血液透析机。

▶ 2.凝血功能评估：推荐对初始血液透析患者评估凝血功能（1A）。凝血指标包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和抗凝血酶（AT）活性。

▶ 3.抗凝剂选择：推荐根据患者的临床情况和凝血指标，选择合适的抗凝剂（1A）。

▶ 4.血液透析模式：推荐根据初始血液透析患者的临床表现和实验室检查，选择不同的透析模式（1C）。建议计划透析率达到90%以上。计划透析具有风险小、并发症发生率低和医疗费用低等优点（2D）。

▶ 5.血管通路选择：推荐根据初始血液透析患者的血管通路情况，作出相应的临床决策（1A）。建议计划建立血管通路（1A）。

▶ 6.初始血液透析处方：推荐初始3～5次血液透析（诱导透析）采用低效透析模式，以避免出现失衡综合征（1B）。诱导透析期间，建议逐渐调节透析参数，平稳过渡至维持透析（2B）。

▶ 7.透析充分性评估：推荐根据患者的临床情况和溶质、容量清除指标，评估透析充分性（1A）。透析充分性可通过有无尿毒症毒素蓄积症状，有无水钠潴留相关临床表现及生物电阻抗分析等进行评估（2B）。

（二）初始腹膜透析管理

▶ 1.透析前评估：推荐对初始腹膜透析患者开展透析前评估（1A）。评估内容包括了解腹部情况，特别是腹部手术史、疝、糖尿病、呼吸系统疾病史等（2B）。

▶ 2.腹膜透析模式选择：推荐根据患者腹膜转运特性、Kt/V 及肌酐清除率、营养状态和残余肾功能等指标选择不同的模式（1A）。建议医患共同决策腹膜透析模式，可采用连续性不卧床腹膜透析（CAPD）或自动腹膜透析（APD）（2B）。

▶ 3.初始腹膜透析处方：推荐根据患者的临床情况和实验室检查指标，制定个性化的腹膜透析处方（1B）。初始透析首选1.5%葡萄糖腹膜透析液，以后根据残余肾功能、超滤量与容量状态调整交换频率和不同葡萄糖浓度腹膜透析液，一般先调整交换频率，后调整腹膜透析液葡萄糖浓度。

▶ 4.透析充分性评估：推荐根据患者的临床表现和溶质、容量清除指标，评估透析充分性（1B）。必须在患者处于稳定的临床状态下评估，即开始透析后1个月第1次评估，之后每3～6个月评估1次；腹膜炎患者必须在治愈4周以后进行评估。

（三）残余肾功能保护

▶ 1.血液透析患者残余肾功能保护：推荐采用综合措施保护血液透析患者的残余肾功能（1C）。包括继续治疗原发病、尽可能避免使用肾毒性药物等。

▶ 2.腹膜透析患者残余肾功能保护：推荐采用综合措施保护腹膜透析患者的残余肾功能（1C）。例如使用合适的透析液、制定个体化透析方案、建议患者及家属在进行腹膜透析操作时，必须严格遵循无菌操作原则等。需要时可使用RAASi、袢利尿剂和精氨酸加压素 V2 受体拮抗剂（托伐普坦）保护残余肾功能。

围透析器CKD并发症管理

指南对围透析期常见的十余种并发症提供了细致的管理路径，为临床医师系统应对此类问题、制定个体化治疗方案提供了清晰的决策支持。

（一）血管通路相关并发症

▶ 1.推荐首选AVF血管通路；当AVF无法建立时，AVG次选；中心静脉导管应作为最后选择（1A）。

▶ 2.推荐通过彩色多普勒超声、CT血管造影及数字减影血管造影等影像学检查，对出现任何物理检查、血流量测定或静态静脉压有持续异常的患者尽快进行血管通路评估（1A）

（二）腹膜透析置管及术后相关并发症

▶ 1.推荐对腹膜透析置管术后患者进行评估，避免相关并发症发生（1B）。

▶ 2.腹膜透析液渗漏：置管术后注意导管固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处愈合，减少渗漏发生，一旦发生腹膜透析液渗漏，要及时进行干预。

▶ 3.腹膜透析液引流不畅：建议患者术后保持大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励患者在术后保持正常活动，有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生（2D）。

▶ 4.疝：建议在透析治疗前和腹膜透析置管术同期行外科修补术，术后需避免便秘和提重物等，同时需减少透析液交换量至少1周（2D）。

（三）透析急性并发症的管理：

▶ 1.透析失衡综合征（DDS）：DDS是指发生于透析中或透析后早期、以脑电图异常及出现全身和神经系统症状为特征的急性并发症。推荐首次血液透析患者避免短时间内快速清除大量溶质，首次透析血尿素氮下降率控制在30%～40%（1B），以避免DDS的发生。

▶ 2.透析器反应：透析器反应分为A型和B型两种。A型透析器反应（过敏反应型）多发生于透析开始后5min内，部分延迟至30min，表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流涕、腹痛、腹泻、呼吸困难、休克，甚至死亡；B型透析器反应多发生于透析开始后30～60min内，表现为胸痛和背痛。推荐对初始血液透析患者注意透析器反应的发生（1C）。

▶ 3.透析中低血压：推荐对血液透析中出现收缩压下降20 mmHg 或平均动脉压降低 10 mmHg 以上，同时伴有低血压症状的患者采取干预措施（1B）。

（四）心血管相关并发症

▶ 1.高血压：推荐围透析期CKD患者血压控制目标<140/90mmHg，合并DKD患者如耐受，血压控制目标≤130/80mmHg（1C）。容量控制是围透析期CKD患者高血压治疗的重要环节，建议保持患者“干体重”状态（1C）。推荐监测围透析期CKD患者血压变化，明确透析对血流动力学的影响，个体化选择降压药物（1B）。

▶ 2.心力衰竭：推荐对围透析期CKD 合并心力衰竭患者去除诱因，首先纠正容量过负荷，必要时加用治疗心力衰竭的药物（1B）。推荐对围透析期CKD 患者在去除容量过负荷基础上，个体化选择心力衰竭治疗药物（1A）。《指南》建议对于已经使用最佳剂量的β受体阻滞剂联合肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗但仍存在心力衰竭症状的患者，经严格筛选并在密切监测下，可酌情使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和/或钠葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）和/或可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（2D）。指南中指出非奈利酮作为新一代非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），可直接抑制和延缓因盐皮质激素过度活化所致的肾心炎症和纤维化；相比甾体类MRA，nsMRA选择性更高，高钾血症发生率更低。

（五）感染管理

▶ 1.血液透析血管通路相关感染：推荐严格执行透析隔离制度和消毒制度，穿刺部位严格执行无菌技术，以最大限度减少血管通路感染（1A）。

▶ 2.腹膜透析相关性腹膜炎：推荐严格执行无菌技术，对相关危险因素（如肠道、泌尿道感染等）进行干预，以最大限度减少腹膜炎发生（1A）。

▶ 3.腹膜透析导管相关感染：推荐严格执行无菌技术，对患者及家属开展相关护理知识培训（包括无菌换液、出口处感染识别等），以最大限度减少感染发生（1C）。

（六）贫血与营养管理

▶ 1.贫血管理：推荐围透析期CKD患者纠正肾性贫血、避免输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量（1A）。当围透析期CKD患者Hb<110g/L时，即可启动贫血治疗（2D）。建议Hb靶目标控制在110～130g/L，避免Hb>130g/L（1A）。推荐定期监测围透析期 CKD 患者的 Hb 水平，及时调整药物剂量（1A）。

▶ 2.营养管理：推荐对围透析期合并蛋白质能量消耗（PEW）患者，早期开展评估并给予营养治疗（1B）。

（七）矿物质与骨代谢紊乱

▶ 1.推荐对围透析期合并CKDMBD 患者，应定期开展监测并给予治疗（1A）。推荐从限制磷的摄入、充分透析增加对磷的清除、合理使用磷结合剂及有效控制SHPT 等方面治疗 CKDMBD（1A）

（八）高血糖

▶1.推荐围透析期DKD 患者开展血糖管理，糖化白蛋白控制目标<20%（既往有心血管事件和低血糖发作的患者，建议糖化白蛋白<24%）。糖化血红蛋白控制目标为6.5%～8.0%（1C）。推荐根据围透析期 DKD 患者临床症状和实验室检查指标，个性化选择降糖药物（1A）。

（九）高钾血症

▶ 1.推荐对围透析期CKD 患者定期监测血钾并及时治疗高钾血症（1A）。建议在患者出现血钾急性升高时，静脉使用钙剂、胰岛素和葡萄糖，以及口服钾离子结合剂；合并酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠；药物不能控制时，启动紧急透析治疗（2C）。围透析期 CKD 患者需加强慢性高钾血症的管理，推荐从限制钾的摄入、充分透析增加对钾的清除、合理使用钾离子结合剂等方面预防和治疗高钾血症（2C）。

（十）CKD相关瘙痒（CKDaP）

▶ 1.推荐对CKDaP 患者采取综合治疗措施（2B）。CKDaP治疗措施包括调整饮食、充分透析增加毒素清除、合理使用药物等。

来源：肾病透析指南速递公众号

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