袁瑛教授：

《CSCO结直肠癌诊疗指南》自2017年在CSCO总会指导下，由结直肠癌专家委员会制定并首次发布以来，每年都会根据最新临床研究进展、药物可及性以及医保适应症落地情况进行动态更新。经过多年持续完善，指南内容日益丰富，已成为临床实践的重要参考。

以2025版指南为例，在基因检测方面，除传统推荐的dMMR/MSI-H、RAS、BRAF、HER2等检测外，去年已新增POLE/POLD1突变检测，今年进一步新增RET融合检测。虽然NTRK、RET、POLE/POLD1等变异的发生率相对较低，但针对这些人群已有明确获益的靶向或免疫治疗药物（如NTRK抑制剂、RET抑制剂及免疫治疗），因此有必要通过检测识别出这部分患者，实现精准治疗。

在治疗策略方面，在晚期患者的局部治疗中，指南结合国际最新研究证据进行了更新。例如基于COLLISION研究，对于≤3 cm的肝转移病灶，若位置同时适合手术与消融，两种方式的疗效相当；基于TransMet研究，对于生物学行为良好、全身治疗敏感且经过严格筛选的不可切除肝转移患者，可通过肝移植获得长期生存获益。

在姑息治疗方面，今年指南增加了双免治疗的推荐强度。基于CheckMate-8HW研究，在MSI-H/dMMR患者中，双免联合优于传统治疗及单药免疫治疗，因此指南将双免联合提升至I级推荐（1A类证据）；基于国内的III期009mCRCIIIP研究，新增西妥昔单抗-β联合FOLFIRI作为RAS野生型患者的一线治疗选择；此外，姑息治疗中，既往SUNLIGHT研究¹也已被纳入指南，TAS-102联合贝伐珠单抗已成为目前三线治疗中数据最好，生存时间最长（OS：10.8 vs. 7.5个月；HR=0.61）的方案。

指南还特别关注了特殊基因变异，例如虽未列入核心表格但已在注释中强调需关注KRAS G12C突变。针对此类患者，现有的KRAS G12C抑制剂单药或联合抗EGFR治疗已显示出优于当前标准三线治疗的疗效。值得一提的是，我们中心关于KRAS G12C抑制剂氟泽雷塞治疗肠癌的研究²成果刚在《Signal Transduction and Targeted Therapy》期刊上发表，数据显示氟泽雷塞单药治疗KRAS G12C突变型肠癌的客观缓解率（ORR）达到44.6%，疗效数据在同类别药物中颇具优势。

总而言之，CSCO指南凝聚了内科、外科、影像、放疗、病理等多学科专家的智慧，每年进行更新。其更新紧密追踪国内外研究前沿，具有高度的时效性，为国内结直肠癌领域的临床医生提供了极具价值的实践指导。在我看来，指南犹如导航，遵循指南能确保治疗大方向的正确性。当然，指南无法涵盖所有临床情境，因此我们应在规范化治疗的基础上，结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。

袁瑛教授：

复发转移仍是结直肠癌治疗中尚未完全解决的难题。约50%的患者即便在接受根治性手术后，仍可能出现复发或远处转移。一旦进入转移性阶段，患者心理负担较重，而医生也清楚此时实现完全治愈的机会非常有限。因此，临床实践更强调带瘤生存，在延长生命的同时兼顾生活质量。

结直肠癌的诊疗需要多学科综合管理，包括外科手术、内科系统治疗、放疗，以及消融、介入等多种局部治疗方式。尤其在内科治疗方面，除传统化疗外，靶向治疗和免疫治疗的应用不断拓展。如何合理整合多种治疗手段，并在不同治疗阶段精准排兵布阵，是延长患者生存的关键与挑战。通常而言，给患者“做加法”相对容易，但如何在合适的时机“做减法”，以换取最佳生活质量，才是临床医生面临的真正考验。

在后线治疗方面，目前指南推荐的标准方案主要包括 TAS-102±贝伐珠单抗、呋喹替尼、瑞戈非尼。这些方案的疾病控制率可达50%–60%，但客观缓解率（ORR）仍然有限。值得注意的是，结直肠癌患者在进入三线治疗阶段时，往往全身状况相对较好，因此治疗期望值更高，如何进一步提高ORR是当前亟待突破的问题。我们中心近期启动了一项全国的临床研究，旨在探索在三线治疗中，采用TAS-102联合抗血管生成小分子TKI药物瑞戈非尼，对比TAS-102联合贝伐珠单抗方案的疗效与安全性，期望能获得更优的疗效，为患者提供一种全口服的三线治疗选择。这一联合策略并非凭空产生，而是基于前期的基础研究及II期探索性研究结果，提示这两类药物之间存在机制上的协同效应，有望实现疗效的提升。

袁瑛教授：

在结直肠癌领域，无论是靶向治疗还是免疫治疗，未来都存在着广阔的探索空间。

靶向治疗方面，传统的抗EGFR单抗和抗VEGF单抗已经在临床上用的非常成熟。特别是抗VEGF单抗，目前已几乎覆盖从一线、维持、二线至三线的全治疗流程和人群。除此之外，我更关注的靶向治疗是特殊靶点的患者。例如，针对BRAF V600E突变患者，今年BREAKWATER研究³成功将BRAF抑制剂联合抗EGFR单抗及FOLFOX化疗方案推进至一线治疗。该一线方案与传统一线治疗相比，使患者中位总生存期（OS）从15个月显著延长至30个月，已达到普通肠癌患者的生存水平。这一突破性进展，使得原本预后极差的BRAF V600E突变患者获得了与普通型肠癌相当的生存时间，堪称重大变革。紧随其后的还有针对KRAS G12C突变和HER2阳性患者的探索。目前针对这些靶点的特异性抑制剂联合化疗，已于晚期一线治疗中开展III期注册研究，相关工作正在积极推进。未来如这些研究取得成功，晚期一线治疗不仅需检测错配修复功能（dMMR）或微卫星不稳定性（MSI）状态，还需进一步检测BRAF V600E、KRAS G12C及HER2状态。值得注意的是，KRAS G12C仅是KRAS靶向领域的第一个突破口，后续如KRAS G12D及Pan-RAS抑制剂等也已在研发中，第二代抑制剂也陆续进入探索阶段，显示出巨大的发展前景。目前国家部分重点研发计划已在结直肠癌领域对此类方向进行了布局。

免疫治疗方面，dMMR/MSI-H型肠癌已明确可从免疫治疗中显著获益，并优先推荐应用。但对于占90%以上的pMMR型患者，免疫治疗目前尚未确立地位。我中心刚完成一项III期临床研究（BBCAPX）的患者入组。我们期待能与其他癌种一样，在普通型肠癌中通过化疗、抗血管生成药物等经典治疗联合免疫方案，实现疗效突破，使免疫治疗惠及更广泛的肠癌患者。