动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估

依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础（图1）。

血脂合适水平的参考标准

ASCVD 一级预防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指标有相应参考标准（表1）。

降脂目标

将 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，依据 ASCVD 危险分层确定其目标值。如超高危人群，LDL-C 目标值通常需＜1.4mmol/L 且较基线降幅≥50%（表 2）。非 HDL-C 在部分情况下也作为干预靶点，有相应目标值。

降脂治疗的策略

降脂治疗包含生活方式干预和药物治疗。生活方式干预是基础，其中合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。对ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在 300 mg 以下。血脂管理膳食治疗建议如下。

在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。当LDL-C不能达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或/和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂。

对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者 LDL-C≥4.9 mmol/L，或服用他汀类药物患者 LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期达标。

降脂策略流程见图2。

TG升高与不健康生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制饱和脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加膳食纤维含量丰富的低糖饮食如全谷类的粗粮摄入。

降低TG的药物主要包括贝特类、ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3 脂肪酸，指高纯度医用处方级）及烟酸类药物，具体用法如下。

降脂治疗过程中的监测与随访

在降脂治疗过程中，需要定期监测血脂，以评估治疗效果并调整治疗方案。

转诊指征

基层血脂管理建议转诊指征：（1）严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）或严重高甘油三酯血症（TG≥5.6 mmol/L），且合并2项及以上高危因素者；（2）合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史者；（3）降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应者。

根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低 TG 的药物。在临床实践中通常根据血脂异常类型、基线血脂水平以及需要达到的血脂目标值，决定是否启用降脂药物或是否联合应用。

主要降胆固醇药物

主要降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂、普罗布考及其他降脂药。

他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和 ASCVD 的防治。他汀类药物还可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高 5%~15%。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C 水平进一步降低幅度仅约为6%。他汀类药物可在任何时间段每天服用 1 次，但晚上服用时 LDL-C 降幅会稍增加。

中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表3。

如应用中等强度他汀类药物（避免使用大剂量他汀类药物）后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗（联合胆固醇吸收抑制剂或 / 和 PCSK9 抑制剂或其他药物）。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。通过CYP3A4 途径代谢的他汀类药物与免疫抑制剂（如环孢菌素 A 等）、抗真菌药物、大环内酯类药物、胺碘酮、吉非罗齐以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险，故使用上述药（食）物的患者应避免使用大剂量他汀类药物并监测不良反应。

应用他汀类药物使LDL-C达标后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。

目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异

常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症（图4），多呈剂量依赖性。长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但其对ASCVD 的总体益处远大于新发糖尿病的风险。

胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。二者均为口服用药，常规用法均为10mg，1次/d。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%，海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。也应关注其与他汀类药物联用时，可发生肝酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。 

PCSK9抑制剂，目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂相似。托莱西单抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅类似。英克司兰降LDL-C的幅度与PCSK9单抗近似，但作用更持久，注射1剂疗效可维持半年。常见不良反应包括注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心以及肌肉疼痛等。 

普罗布考有抗氧化和延缓动脉粥样硬化作用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗家族性高胆固醇血症患者，以减轻皮肤黄色瘤的发生及严重程度。成年人常用剂量为0.5g，2次/d。 

其他降脂药脂必泰是一种红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂，具有降低胆固醇的作用。

主要降TG药物

主要降 TG 的药物包括贝特类药物、ω-3 脂肪酸、

烟酸及其同类物（表4）。

降脂药物的联合应用

降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。目前可选择的降脂药物主要联合应用方案见表5。也可使用他汀类药物或/和胆固醇吸收抑制剂固定复方制剂进一步提高依从性。