China-PAR方程由一项基于106 281名中国参与者的前瞻性队列研究推导得出和验证 ^{[ 9 ]}。此方程综合考虑了传统危险因素：年龄、收缩压、TC、HDL-C、吸烟和糖尿病，还结合中国地域分布和疾病谱的特点，纳入了有中国特色的南北方、城乡、腰围和心血管病家族史信息，对中国人群未来10年ASCVD风险有良好的预测效果 ^{[ 10 , 11 , 12 ]}，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南和中国指南已将其作为CVD风险评估和风险因素管理的实用工具 ^{[ 13 , 14 ]}。在中国指南中，China-PAR模型已被推荐用于普通人群和2型糖尿病患者 ^{[ 14 ]}。既往研究显示，即使在正常参考范围内的甲状腺功能，较高的TSH或较低的FT ₄水平，也可能导致ASCVD的发展 ^{[ 15 ]}。

本研究探讨了血清TSH水平与10年ASCVD风险指数之间的关系，结果表明，在50岁以上的男性2型糖尿病患者中，随着血清TSH水平的升高，其10年ASCVD风险也逐渐增加。在校正混杂因素后的多元线性回归分析中，可以看到血清TSH水平与10年ASCVD风险指数之间存在独立正相关。

本研究根据血清TSH水平分为升高组和正常组，TSH水平正常组根据二分位数水平分为正常高组和正常低组。结果显示正常高TSH水平组10年ASCVD风险指数高于正常低组，这与既往的一些研究结果相似：一项前瞻性队列研究纳入了来自NHANES Ⅲ的12 584名甲状腺功能正常的美国研究对象，将正常范围的TSH水平按三分位数分组后，研究结果显示相比较中等TSH水平，高TSH水平与全因和CVD死亡风险增加相关 ^{[ 16 ]}。既往的一项 meta分析显示，亚临床甲状腺功能减退症与较高的CVD风险相关 ^{[ 17 ]}。一项对12项临床试验进行的 meta分析显示，亚临床甲状腺功能减退的患者在接受左甲状腺素治疗后，患动脉粥样硬化的风险降低 ^{[ 18 ]}。但可能是由于样本量较小、存在混杂因素等原因，在本研究中上述风险差异比较无统计学意义。另外，本研究比较了TSH水平升高组与正常组，结果显示TSH水平升高组的10年ASCVD风险水平显著高于正常低组( P<0.05)，这与既往的研究结果一致。英国的一项回顾性队列研究分析了162 369例甲状腺功能减退症患者近900 000次的TSH测量结果，并将其与正常TSH参考范围进行比较，该研究表明，在高TSH浓度下，缺血性心脏病和心力衰竭的风险增加 ^{[ 19 ]}。一项针对中国社区老年人的研究结果显示，在校正70岁以上人群ASCVD的危险因素后，TSH升高与ASCVD独立正相关( OR＝1.054, 95% CI 1.011～1.100, P＝0.014) ^{[ 20 ]}。

然而，还存在一些不一致的研究结果，Cappola等 ^{[ 21 ]}报道正常范围内较高的TSH水平或较低的FT ₄水平与老年人较低的CVD和全因死亡率风险相关。最近荷兰的一项队列研究探讨了1 265例糖尿病患者(其中69.3%患有血管疾病)正常范围内的血清TSH水平与死亡率之间的相关性，结果显示，正常范围内的TSH水平与血管和全因死亡风险之间无相关性 ^{[ 22 ]}。上述研究结果的差异可能归因于研究设计、ASCVD定义、研究对象基本特征、样本量、校正的混杂因素等方面的差异。

本研究对50岁以上男性2型糖尿病患者进行了分析，探讨这一人群TSH水平与10年ASCVD风险指数的关系。既往的一些研究对50岁以下患者、女性患者及非糖尿病患者的TSH水平和心血管疾病的关系进行了探讨。一项针对非酒精性脂肪肝合并亚临床甲状腺功能减退患者的研究结果显示，50岁以下患者TSH升高与早期动脉粥样硬化相关 ^{[ 23 ]}。一项纳入3 814例60岁以上成人的随访研究发现TSH升高与ASCVD风险因素相关 ^{[ 20 ]}。一项横断面研究显示，女性2型糖尿病患者的血清TSH水平显著高于男性，多元分析显示女性与较高的TSH水平独立相关 ^{[ 24 ]}，这种差异可能与雌激素对甲状腺功能的调节作用有关 ^{[ 25 ]}。挪威的一项为期12年的随访研究发现，女性冠心病的风险显著较高 ^{[ 26 ]}，性别与ASCVD之间的关联值得进一步研究。一项纳入120人的前瞻性研究提示与非糖尿病患者受试者的血清TSH水平[(1.98±1.72) mIU/L]相比，糖尿病患者受试者的血清TSH水平[(3.43±2.71)mIU/L]显著增加( P<0.05) ^{[ 27 ]}。

在校正混杂因素的多元线性回归分析中，本研究得出年龄大、高血压、血脂异常和血磷水平高也是2型糖尿病患者10年ASCVD风险的独立危险因素( P<0.05)。

高龄是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素，《新英格兰医学杂志》发表的一项研究显示，在存在心血管疾病的老年患者中，白细胞介素(interleukin, IL)-1β拮抗剂的使用可降低复发性心血管事件的风险，这表明慢性炎症是年龄相关性动脉粥样硬化的主要因素 ^{[ 28 ]}。衰老会导致炎性细胞因子的基础分泌升高，而且导致血管内皮细胞线粒体功能下降和吞噬功能受损，从而促进并加速动脉粥样硬化的形成 ^{[ 29 ]}。高血压也是ASCVD的主要危险因素之一，高血压者还原型辅酶Ⅱ氧化酶上调，活性氧生成增加，诱发氧化型低密度脂蛋白大量产生，促进ASCVD进展 ^{[ 30 ]}；而且高血压患者的血管紧张素-Ⅱ、IL-12、IL-23、IL-27等炎性细胞因子升高，通过炎症免疫机制促进ASCVD进展 ^{[ 31 ]}。高磷血症可通过诱导血管平滑肌细胞内胆固醇结合蛋白裂解激活蛋白异常N-糖基化修饰，促进血管壁细胞内原位胆固醇合成，从而促进动脉粥样硬化的发生 ^{[ 32 ]}。

截至目前为止，尚无关于2型糖尿病患者血清TSH水平与10年ASCVD风险指数的相关研究报道。有几种潜在的机制可以解释TSH水平与ASCVD之间的关联：(1)在下丘脑-垂体-甲状腺轴中，TSH作为上游激素对甲状腺激素进行调节，从而对心脏、血管产生影响：甲状腺激素是心功能和心血管疾病调节中至关重要的因子之一，对于血流动力学起着重要作用，低甲状腺激素通过调节钙摄取和心肌细胞中多种收缩蛋白的表达来降低心脏收缩力 ^{[ 33 ]}；甲状腺激素水平不足会抑制血管平滑肌细胞松弛，通过减少一氧化氮、增加全身血管阻力以及诱导内皮功能障碍等方式对整体血管产生负面影响 ^{[ 34 ]}。(2)较高的TSH水平可能会促进血浆胆固醇酯转移蛋白介导的胆固醇酯转移，并降低HDL-C抑制LDL-C氧化修饰的能力，从而导致脂蛋白转化过程中的促动脉粥样硬化改变 ^{[ 15 ]}。(3)较高的TSH水平可能通过对胆红素代谢产生影响，进而增强氧化应激反应、促进慢性炎症，并提高动脉粥样硬化易感性 ^{[ 35 ]}，这种影响在存在慢性高血糖和胰岛素抵抗的情况下更为明显 ^{[ 15 ]}。

本研究存在一些局限性：(1)本研究为横断面研究，无法推断血清TSH水平和10年ASCVD风险之间的因果关系。(2)本研究为单中心回顾性研究，研究对象可能存在选择及入院率偏倚，需要有更大样本及多中心研究进一步证实。(3)本研究未考虑饮食、营养、体力活动和社会经济等因素对血清TSH水平的影响。(4)血清TSH水平指标只检测了1次，可能不能充分反映长期的水平。尽管存在这些局限性，但在某种程度上，本项研究的结果可能反映了血清TSH水平和10年ASCVD风险的关联。未来需要扩大样本量，进行多中心、前瞻性的研究来验证本研究的发现，并进一步探索血清TSH水平与ASCVD风险之间的联系机制。

综上，本研究发现对于50岁以上的男性2型糖尿病患者，血清TSH水平与10年ASCVD风险之间存在一定的相关性，随着血清TSH水平的升高，10年ASCVD风险指数逐渐增加，血清TSH水平与10年ASCVD风险指数独立正相关。因此，临床上对于2型糖尿病患者，监测血清TSH水平的改变可能有助于早期发现ASCVD高风险人群，早期识别并制订相应的干预措施，可以改善2型糖尿病患者ASCVD的预后，提高其生命质量，减轻国家医疗负担。