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林颖温州医科大学附属二院血液肿瘤内科副主任，医学硕士
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林艳娟福建协和血液科, 主任医师, 硕士生导师
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薛胜利苏州大学附属第一医院主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师
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许昕广州市第一人民医院老年病科血液肿瘤科主任医师
相比成人急性髓系白血病 (非急性早幼粒细胞白血病 )中国诊疗指南 (2017年版) ， 成人急性髓系白血病诊疗规范(2018 年版) 中，主要更新的内容有哪些，是否包括关于阿扎胞苷（维达莎®）的更新信息呢？
关于阿扎胞苷2017年髓系白血病和2018 年急性髓系白血病指南里面涉及到的一些部分，目前来说，AML这一块，阿扎胞苷适用于年纪大，偏衰弱的病人，不能耐受强化治疗的病人这一块是主要的推荐使用类别。一般60岁以下能够耐受强化疗的话“3+7”是一个标准的方案，如果是在70或75以上的老年来说，就要采用减低强度的治疗，其中一个就是包括去甲基化药物，阿扎胞苷之类的去甲化的药物治疗，如果是介乎中间的病人的话，就可能要进行体能的一些评估。包括一些老年综合评估，还有就是病人重要器官的脏器的一些评估等等，还有病人的一个危险分层，是低危中危还是高危的，然后确定给她的方案是否需要强化，在这里如果病人是没有移植选项的话，评估来说的话不能耐受太强化的治疗还是会考虑去甲基化药物为主要推荐。
MDS患者分别应用阿扎胞苷（维达莎®）或地西他滨治疗1疗程，对血象的影响有何不同？
相比较这两类去甲基化的药物，地西他滨的骨髓抑制作用比阿扎胞苷明显，比阿扎胞苷骨髓抑制作用要强，一个疗程的话，在我们自己科室里说应用一个疗程地西他滨就出现比较严重骨髓抑制的例子还是会相对比较多见，而阿扎胞苷也会有血细胞的下降，但是以轻中度为主。恢复起来的时间也比较快，相对骨髓抑制也没有那么重，如果以一个疗程为评估的话，这两者之间还是阿扎胞苷的骨髓抑制会比较轻，那么除此以外，其他的那些包括胃肠道，皮疹，包括其他的非血液系统的毒副作用，这两者来说，目前观察到的差别并不会太大，相对来说阿扎胞苷的治疗是相对感觉会比较轻松，病人的副作用会比较少，特别是在血细胞下降这一块毒副作用会比较轻。
阿扎胞苷（维达莎®）联合来那度胺治疗MDS的疗效及安全性如何？
事实上，我们在做一个MDS患者诊治的时候其实是很强调一个分层治疗的，那么MDS病人的话，他如果是分在低危组的话，他是以促造血的治疗为主，其中也是可以应用到ImiDs，就是免疫调节药来那度胺这一类的药物，如果是5q-的话，来那度胺效果会比较好，如果是7q染色体，这个7号染色体异常的话，是不推荐使用的，他是不获益的，除此以外，其他的都是可以考虑，至于在中危和中高危以上或者高危的组别，才是阿扎胞苷主要的适用类别，是获益比较明显的一个组别，在这一块的病人来说，如果是MDS诊断是中高危以上，我们尝试用单药的一个治疗，效果如果是不理想加来那度胺可不可以呢，也是可以的,也是有文献报道，报道上可能更多是一些序贯类型的治疗，比如阿扎后续的一个来那，或者来那度胺在序贯阿扎胞苷，这样的治疗为主，也是有很多文献会报道是有获益，安全性方面比较好，因为阿扎胞苷主要以血细胞的下降为主，来那度胺有些胃肠道的反应，皮疹，这类他们的毒副作用叠加不是很明显，所以会有很多文献给与支持联合使用序贯治疗，会取得比较好的效果。
阿扎胞苷（维达莎®）治疗MDS一旦起效需要维持治疗，维持治疗的期限是多长？
目前，前期研究数据主要是采用2年作为观察的一个时期，这是因为研究来说总要有一个研究的终点，以2年作为一个期限，是目前比较常见的一个设计，无论是在单臂的研究还是在德国多中心的对照研究里面，在一年两年的PFS和OS都是有获益的，目前来说结合研究数据，加上在基础研究里面发现使用去甲基化的药物对甲基化的抑制如果说给他停药以后他可能会有一个甲基化水平的反弹，从而会促进肿瘤的一个进展，目前来说是建议一直给予维持治疗的，除非患者不耐受或者疾病进展，然后才考虑是调整治疗方案，如果病人一直维持的话，是保持一个比较好的MRD或者缓解的一个状态，还是建议病人能够持续的维持，另外的话，前期研究也提示，维持治疗的安全性还是可控的，当然，定期还是要给病人复查，像血象之类的指标，还是会有一些血细胞减少之类的不良反应出现，但是一般来说程度比较轻，所以如果说病人能够耐受，疾病的状态，缓解状态也维持的比较好，一般来说还是建议持续的维持治疗。
阿扎胞苷（维达莎®）能否用于AML患者CR后的维持治疗？
目前的话，阿扎胞苷在血系肿瘤包括MDS/AML研究的数据都是支持他进行一个维持的治疗，特别是在前期经过含或是不含移植达到缓解，或是没有缓解但是血象有血液学的改善的病人，其实给予维持都是能获益的，有两个单臂的研究像是HOVON97或者美国II期研究它是单臂的，做出来给予两年维持的一个时间，然后在一年或两年的时候去评估PFS和OS，都是给予维持是比不维持有一定的获益的，而且维持的安全性也是可控的，维持了以后患者除了PFS和OS获益以外，它对减少输血依赖和住院天数都是有获益，德国的对照研究也是对比了阿扎进行了一个维持与不维持的之间的对比，目前得出的数据也是比较有利的支持阿扎胞苷用于维持治疗，即便是包括这种MRD阳性的，本来预期的PFS、OS不那么理想的病人的话，如果给予阿扎胞苷维持治疗，也是能够获益的，也是能够达到跟MRD阴性一样的一个生存结果，所以目前来说，在取得了血系肿瘤完全缓解以后的病人还是建议给予阿扎胞苷维持治疗。
低剂量阿扎胞苷（维达莎®）的微小残留病（MRD）引导治疗，具有哪些优势？
根据德国的一项利用阿扎胞苷预防MDS/AML复发的多中心II期临床研究结果显示，在AML/MDS患者当中，根据MRD的检测结果，抢先使用阿扎胞苷，可以有效的预防，或者是延迟这些患者的血液学复发。因此阿扎胞苷在微小残留病灶的监测下进行抢先治疗，可以使患者获益。
针对不适合移植患者，阿扎胞苷（维达莎®）的最适用人群特征是什么？
根据既往的阿扎胞苷的临床循证医学依据，阿扎胞苷适用于治疗国际预后评分系统中的中危2以及高危MDS患者，慢性粒单核细胞白血病患者，以及WHO当中的骨髓原始细胞为20~30%半多系发育异常的AML患者。
根据您的临床经验，采用阿扎胞苷（维达莎®）治疗MDS，最低起效疗程是多少？
根据阿扎胞苷的AZA-001临床研究统计显示，阿扎胞苷起效的中危周期是两个治疗周期，其中91%的患者经历6个周期起效，那么在实际临床工作当中大致符合这样的规律。
AML是一种高度异质性疾病，需要进行预后分层，阿扎胞苷（维达莎®）在不同危险分层的患者中疗效是否存在差异？
应该来说这是两个不同的概念。阿扎胞苷作为一种具有双重作用机制的表观遗传学调控药，起作用的分子机理在于肿瘤细胞当中是否存在表观遗传学调控异常。AML现行的预后分层体系主要基于细胞遗传学，以及分子生物学改变，其中包含了一些表观遗传学调控的分子基因突变，但不全部。因此阿扎胞苷，在AML患者当中疗效是否优异，主要取决于这些肿瘤细胞当中是否表观遗传学调控在发病当中占据主导优势。
阿扎胞苷（维达莎®）用于HSCT后复发的挽救治疗是否依然有效？
这个主要是看患者在干细胞移植后是否有用阿扎胞苷来做维持治疗，如果有做了患者还复发，肯定是没有效的。但是如果没有用过，根据NCCN指南，复发患者可以用阿扎胞苷治疗或阿扎胞苷联合的方案做挽救性治疗，可能有效。
阿扎胞苷（维达莎®）和来那度胺的序贯治疗是否有可能成为未来高危MDS患者的一线治疗方案？
来那度胺跟阿扎胞苷序贯治疗目前有个别研究中心报导：用于AML和MDS移植后复发作为挽救性治疗或老年高危并有多种合并症的MDS患者，显示有一定的反应率，但并未延长PFS和OS。是否有可能成为未来高危MDS患者的一线治疗方案？这个提法为时尚早，有待更多的经验积累。
如何保障患者接受阿扎胞苷（维达莎®）持续治疗的依从性？
这个问题其实是如何做好对患者的管理,。阿扎胞苷的特点是起效比较慢，但是它副作用低，耐受性比较好。阿扎胞苷在中国上市一年多，我们也积累了不少对该药使用的经验和体会，也熟悉该药的作用特点。首先是医生必须掌握该药的使用适应症、使用方法（标准剂量、至少6个疗程数）及其副作用等，然后密切观察患者每个疗程的疗效反应，副作用给予积极的处理。尽量做到足量足疗程，以正确判断患者的疗效。对于因起效慢，患者觉得药没效，给予正确的评估和解释。
您是否有过阿扎胞苷（维达莎®）联合新药如BCL2抑制剂、FLT3抑制剂、NAE抑制剂、GO单抗等治疗AML的经验，效果怎么样？
阿扎胞苷联合新药，这里新药主要指的是靶向药，BCL2抑制剂、FLT3抑制剂、NAE抑制剂、GO等在AML的使用经验。我使用过阿扎胞苷联和BCL-2抑制剂，或 FLT3抑制剂，疗效不错，但有待更多病例数的积累。
很多研究表明微小残留病灶（MRD）在AML风险分层中起着决定性的作用，但是为什么AML缓解后MRD还未作为一个常规检测？
微小残留病灶（MRD）是指在AML治疗获得血液学（外周血及骨髓象）完全缓解后，用流式及分子生物学方法检测出患者骨髓细胞中仍然残存白血病克隆细胞及相关的异常基因。微小残留病灶在AML二次风险分层中起着重要作用只是近期提出，那么为什么AML缓解后的MRD还未做为一个常规检测？主要是各个中心检测的组套不同，相同组套在不同检测中的结果也存在差异，还没有一致性的评价标准；而且哪一些指标可以成为MRD有确切意义的指标尚待进一步探讨。所以还没有作为一个常规的检测。
强化疗后达CR的老年AML患者，接受阿扎胞苷（维达莎®）维持治疗对其无病生存期有何影响？
对于此类患者阿扎胞苷维持治疗有研究显示是明显提高患者的无病生存期，而且也建议患者一直维持直至PD，若患者达持续缓解状态，提出延长治疗间隔时间，建议间隔时间不超过2个月。
阿扎胞苷（维达莎®）治疗MDS的疗效预测指标有哪些？
疗效预测主要是根据MDS的危险分层以及细胞遗传学分子生物学方面：如低中危、TET2、DNMT3A、IDH1/IDH2、SF3BI突变，则预示使用去甲基化治疗疗效佳，而若存在ASXL1、EZH2等突变则预示对去甲基化药物不敏感。
临床工作中，您是否对阿扎胞苷（维达莎®）的用药剂量进行过优化？
按目前的临床研究依据临床上起始治疗时基本使用75mg/m2，对于特殊人群如有肝肾功能不全的患者，在治疗期间严密监测肝肾功能，若有血肌酐的改变，在下一疗程予以适当调整；当然有一些研究也有用50mg/m2，32mg/m2。
对于适合移植患者，移植前持续使用阿扎胞苷（维达莎®）或地西他滨对采集造血干细胞的影响有何不同？
对于适合移植的患者，使用HMA类药物（阿扎胞苷或地西他滨）均需考虑到该类药物对造血干细胞以及骨髓造血微环境的影响，一般建议达缓解后3-4疗程即可采集干细胞，使用阿扎胞苷的可以稍迟1-2疗程！
阿扎胞苷（维达莎®）治疗中高危MDS患者获得缓解后维持治疗方面有何建议？
高危MDS经阿扎胞苷治疗达缓解后需根据年龄段以及有无骨髓源等进行分层治疗，对于年龄在65岁以下（国外年龄界定为70岁以下）有骨髓源的情况下，均建议行骨髓移植，而对于年龄范围超过、缺乏骨髓源、体能状况或经济状况不允许等则建议行阿扎胞苷的维持治疗！
阿扎胞苷（维达莎®）的连续给药方案在国内外有何不同，是否有必要针对不同种族人群分别进行剂量研究实验？
那么国内外对于阿扎胞苷的连续给药方案，应该说我们没有自己独特的研究，所以说有什么不同，我不太同意这个观点。 因为总体来讲，诱导的剂量给法是应该75mg/m2，用7天。那么做维持治疗的方案可以50mg/m2，用5天，对不同的种族的人群，要不要去进行一些剂量探索的研究，就是我们中国人和外国人会不会有不同？总体来讲，我预测，因为你是按照kg/m2面积计算的，而且嘌呤类似物它在体内的代谢，对P450酶等这些有种族差异的这些人，应该没有太大的差别。那么值得探索剂量的是什么？就是什么样的剂量使得它去甲基化作用，而不是一个细胞毒作用，这是值得去探索的。 所以在这一点上阿扎胞苷是有很大的优势，它跟地西他滨比相当显著的优势就是它的细胞毒作用要轻。
针对高危MDS，阿扎胞苷（维达莎®）相比地西他滨最突出的优势是什么？
我想阿扎胞苷最大的优势是它的安全性，因为地西他滨目前多少剂量合适，目前还处于探索之中，甚至由于测定地西他滨的浓度的限制，所以使得我们到现在还没有找出来一个合适的地西他滨的剂量，什么样的剂量它可以达到一个好的去甲基化作用。那么只是能够作用于白血病细胞，而对正常的机体功能细胞没有什么影响，这个是现在比较困难的。但是最新的一些研究发现，去甲基化的药物，不管是地西他滨还是阿扎胞苷，它对于肿瘤微环境，对于机体全身的免疫的调节作用，这个是一个新的认识。这种认识使得我们对阿扎胞苷和地西他滨要去做进一步的探讨，究竟哪一个药物它的疗效就是与这些免疫的调节作用相关性更好，这个是将来很有前途的一个研究的点。所以阿扎胞苷和地西他滨，可能在这一方面阿扎胞苷有一定的优势，因为它对DNA和RNA都有同时的作用，那么他对DNA和RNA的作用这种有可能会体现在它的机体免疫的调节上发挥了不同的作用。所以这是我们值得去深入探讨。
您的临床经验中，阿扎胞苷（维达莎®）治疗老年患者疗效到底如何？能否治疗年轻患者？
我们老年的这些髓系的患者疗效，这是充分肯定的，没有什么疑问的。我们对老年的AML病人或者是MDS-EB的病人，这是比较早的就大量的研究都证明了，尤其是早期的研究适应症，阿扎胞苷是用于白血病细胞在20~30%之间的。这种所谓的以往称之为RAEB-2的这一组患者获益非常显著。所以在阿扎胞苷的适应症这里特别注明了这一点。白血病细胞在20~30%之间的AML病人。那么对于年轻的病人使用，当然也是完全可以尝试的。那么我们自己也尝试了联合低剂量阿糖胞苷维A酸和粒细胞集落刺激因子，来治疗一些比较虚弱的、体能状态差的这些年轻患者，也获得了很好的疗效。所以阿扎在髓系肿瘤患者中的疗效是充分的，也是肯定的。
有医生疑惑:阿扎胞苷通过DNA和RNA两条通路共同作用，为什么会比地西他滨只通过DNA作用的不良反应要少些，特别骨髓抑制方面。能否从作用机制来回答？
阿扎胞苷和地西他滨都是核苷类事物的去甲基化药物。那么这两个药物比较重要的不同点就是阿扎胞苷对DNA和RNA都有作用。而地西他滨只是对DNA的作用，他对RNA统统没有作用，而阿扎胞苷为什么会对DNA有作用呢？他是做为地西他滨的前药在体内代谢以后成为地西他滨来发挥作用。为什么会地西他滨的骨髓抑制作用显著的要强于阿扎胞苷呢？这里面是剂量最大的差别，机制上的差别还不算是特别重要，最主要是两者之间的剂量不可比。 那么，我们通常使用的地西他滨的剂量，是远远的超出我们通常使用的阿扎胞苷的剂量，所以这个应该是一个非常大的不同。我想骨髓的抑制是和剂量相关的，这是最重要的。机制上的差别倒不是特别大。
请问叶主任，阿扎在MDS治疗方案上您建议的方案和后期治疗几个疗程为佳
在MDS 中一般都是单药使用比较多，一般是两三个疗程左右起效，建议使用大于四个疗程，能更好评估疗效。而有研究显示，对于维达莎®的首次起效时间，有研究纳入了179名患者，其中91名患者有效，首次反应的中位时间为2周期内，91%的患者6周期内首次起效，而最佳应答时间为3.5个周期
阿扎胞苷前两个周期副作用大，只能用100mg剂量，如何应对？
阿扎胞苷常见的不良反应反应包括一过性的骨髓抑制，注射部位不良反应，以及其他消化道的不良反应，阿扎胞苷的主要副作用集中出现在前两个周期，如果患者目前只能耐受100mg的剂量，可以先从100mg开始，但去甲基化药物还是用足剂量更能保证疗效的发挥，在两个周期以后患者耐受的话还是建议尝试75mg/㎡的足剂量治疗，让患者获益。
患者注射点反应比较常见，怎么减轻？
患者注射部位常见的不良反应有：红肿，皮下硬结，疼痛，处理方法：用药期间注意更换注射部位，按压时间也尽量在20分钟左右，可减少红肿、皮下硬结的发生，已经发生红肿、皮下硬结的部位可用百多邦涂抹患处，也可用新鲜芦荟液外涂，两者比较新鲜芦荟效果更好，性价比也更高，消除皮下硬结时间更快，疼痛减轻明显。
阿扎胞苷应用后主要通过哪些临床指证评价疗效？
阿扎胞苷应用后,主要通过哪些临床指征评价疗效，首先看患者临床表现的改善情况,另外复查血常规，关注他的靶细胞贫血，和血小板改善的情况，以及第三部分就是骨髓穿刺，形态学的改善，原始细胞比例，以及通过流式免疫分型，来评估它的微小残留，如果有分子标记的患者，可以看它的分子生物学改善的情况。
维达莎®皮下梗结的标准处理方法？
维达莎®皮下梗结标准处理方法，我们分部位注射，两个注射部位间开，2.5-3厘米。
AML患者单用AZA效果感觉不够，联合其他方案有什么建议？
急性髓系白血病，单用阿扎胞苷疗效感觉不够，联合其它方案有什么建议，我们已经有明确数据的是，阿扎胞苷联用小剂量的阿糖胞苷，我们也可以尝试阿扎胞苷联用CAG/HAG等方案，包括阿扎胞苷联用强化疗，对于一些体能状态好的，复发难治的患者同样是可以尝试的。
关于存在肝脏毒性的MDS/AML患者，我们应该如果推荐临床使用，剂量如何调整？
在Clinicaltrial网站上查询既往阿扎胞苷的临床试验研究方案，一般设定的入组标准为：血清胆红素水平≤正常上限的1.5倍，ALT和AST≤正常上限的2倍；目前临床研究数据结果显示阿扎胞苷的常见副作用（≥5%）中未无肝功能损伤，因此总体上该药的肝毒性较少，理论上对于肝功能在以上范围内的患者可以常规应用。在阿扎胞苷的药物说明书上提及既往在临床研究中未纳入MDS合并严重肝损伤的患者，因此其疗效与安全性并不清楚。但对于已经有肝功能损伤的患者，阿扎胞苷可能有潜在的肝毒性，因此，既往有肝病的患者应慎用该药，尤其是ALB<30g/L的患者。
已使用维达莎®，患者血象不好，可否调整剂量？如何调整？
对此药品说明书上有详细的讲解。
对于基线（治疗开始）WBC ≥3.0*109/L，ANC ≥1.5*109/L且PLT ≥75*109/L的患者，基于任何治疗周期的最低值计数，剂量调整如下：
最低计数 下一周期的剂量%
ANC（*109/L）PLT (*109/L)
< 0.5 < 25.0 50%
0.5 ∼ 1.0 25.0 ∼ 50.0 67%
> 1.5 > 50.0 100%
对于基线（治疗开始）WBC <3.0*109/L，ANC <1.5*109/L或PLT <75*109/L的患者，剂量调整应当基于最低值计数和最低值时骨髓活检细胞构成，如下文所述。除非下个周期时细胞分化有明显改善（成熟粒细胞的百分比较高，ANC高于疗程起始时），则应当继续使用当前治疗的剂量。
WBC或血小板最低值计数相对于基线的下降% 最低值时的骨髓活组织检查细胞构成（%）
30 ∼ 60 15 ∼ 30 <15
下一周期的剂量%
50 ∼ 75 100 50 33
> 75 75 50 33
如果发生了上表中定义的最低值，如果随后WBC和血小板计数均比最低值增高>25%且正在升高，则下一个疗程应当在前一疗程开始后28天进行。如果前一个周期中，直至第28天时均没有观察到较最低值增加>25%，应当每7天再评估计数。如果直至第42天时没有观察到25%增加，则患者随后应当接受计划剂量的50%进行治疗。
单白细胞增多的AML患者，使用维达莎®CR率是否较其他低？
目前没有充分的数据证明阿扎胞苷治疗AML的CR率与白细胞数量相关， 大部分研究没有分析白细胞数量与CR率之间的关系。2017年Blood上一项工作回顾了1995到2016年间治疗的983例老年AML 患者，在老年AML白细胞增多的患者中比较去甲基化药物和强化疗两种方案的疗效，结果显示两组的完全缓解率（CR）没有显著的差异(30.0% Vs 34.8%， P=0.6938) 。
维达莎®的目标MDS患者或者AML患者是否有特定的遗传学变化或者基因突变？
在AML疾病病程中，DNA过度甲基化非常普遍。同时随着疾病进入晚期，过度甲基化增加，这可能是AML的预后不良因素。骨髓单核细胞中，肿瘤抑制基因出现甲基化。其中p15INK4b，CDH1，HIC-1，ER这4种基因经分析确定为MDS与AML患者常见的发生甲基化突变的基因，且这些基因与患者预后相关。同时甲基化影响患者生存期，甲基化程度越高，患者生存期越短，至少存在一个抑癌基因高甲基化的患者生存期缩短。
骨髓移植比较严重患者可否延迟给药，有没有具体延迟给药的合理依据？
首先，如果是又药物引起的骨髓抑制，一般都是一过性的，能够恢复，如果因为不良反应而放弃治疗对于疾病是有严重影响的，延迟给药肯定比降低剂量更可取。
想知道在AML、MDS除了单药使用还有什么方案可以用，怎么搭配的方案？
建议联合BCL2抑制剂，该方案不管在初发AML还是复发难治AML上缓解率均较高，经济条件一般的患者也可以联合低剂量阿糖胞苷。
阿扎胞苷单药治疗慢性中性粒细胞单核细胞白血病疗效如何？一般几个疗程治疗可以达到疗效？我最近有一个CMML患者在用阿扎胞苷之前白细胞36*10^9，用了一个疗程后上升至95*10^9，这是正常现象吗？还能继续用阿扎胞苷吗？
慢粒单是我们现在非常棘手的一个问题，慢粒单治疗效果非常差，在那个慢性期它就是没有什么好的治疗疗效，病人常常说是昙花一现，就好比说不管用了HMA也好还是用了化疗也好，它就可以在短时间内白细胞下降，脾脏缩小，但是化疗结束之后没多久，它又会恢复到老样子，而且还有一个就是它可以转白血病。而且它的转白的比率是非常高，转白的这个时间也不长，就说经常是在一年之内，有的时候我们看看有些病人确实就是一边治疗一边转白，那么这个病人他是用之前白细胞36000用了一个疗程之后上升到95000，我觉得这个情况还是说明这个病人其实对阿扎胞苷了，就是可能阿扎胞苷的疗效赶不上她病情的进展。 所以这个人我觉得可能需要增加阿扎胞苷的治疗的疗程，因为我现在觉得阿扎胞苷一定要增加疗程数，可能需要增加到3到4个疗程以上，它才能够发挥一个疗效，并且它这个疗效倒是有的时候我们可以看得到就是它这个疗效一旦发挥出来，它还是能够达到一个相对比较持久的一个作用的，但是一定要达到一个3到4个疗程。另外就是它或者就是在阿扎胞苷的基础上可以用那个小化疗给它压一压，这也是一个办法。 那么现在对慢粒单其实因为我最近临床上有两个病人可能还可以试试，一个药就是克拉屈滨，克拉屈滨是本身我们用这个药是治疗难治的白血病，并且就是在一部分比方说像毛细胞性白血病这种病人身上是取得很好的疗效，慢粒单报道并不多，但是可能可以试试看。
阿扎胞苷是否会引起胆红素升高，引起精神状态相关不良反应？
胆红素升高的问题，跟维达莎应该是没有相关性的，很多原因都会引起这个问题，没有相关文献报道是阿扎定位原因。
不良反应大多还是血小板减少征、 粒细胞减少征以及贫血，还有些消化道不良反应，注射部位不良反应，比如恶心呕吐腹泻便秘，注射部位红肿发热，疼痛。治疗过程中发生的不良反应大多是一过性且可耐受的，超过 85%的不良反应在治疗周期内能够 缓解、恢复。最常见的3-4级不良反应是血小板 减少征、粒细胞减少征以及贫血等，相学不良反应中位恢复时间为 14-16天。由于开展临床试验的条件差异很大，某药物在一个试验中所观察到的不良反应发生率不能与其他药物的临床试验中所见的不良反应发生率直接比较，同时也许无法反映实际治疗中的不良反应发生率。
表1列出了研究CALGB 9221和CALGB 8921中接受阿扎胞苷皮下给药治疗的至少5%患者发生的不良反应，应当注意到阿扎胞苷治疗组与观察组相比治疗持续时间较长，这一点很重要：患者接受阿扎胞苷平均11.4个月，而观察组中平均时间为6.1个月。
表1：最常观察到的不良反应（所有皮下给药 VIDAZA治疗的患者中≥5.0%；研究CALGB 9221和CALGB 8921） 患者数（%）
系统器官分类首选术语a 所有阿扎胞苷组b（N=220）观察组c（N=92）
精神疾病
焦虑 29 （13.2） 3 （3.3）
失眠 24 （10.9） 4 （4.3）
a 对于一名患者，同一首选术语的多个术语在每个治疗组中仅计数一次。
b 包括来自于接受阿扎胞苷治疗的所有患者的不良反应，包括从观察组交叉的患者。
c 仅包括观察期的不良反应；不包括交叉接受阿扎胞苷治疗后出现的任何不良事件
表2列出了研究AZAPHGL2003CL001中接受阿扎胞苷治疗的至少5%患者发生的不良反应。与研究CALGB 9221 和CALGB 8921相似，阿扎胞苷治疗持续时间（平均12.2个月）与支持治疗（平均7.5个月）相比较长。
表2：最常观察到的不良反应（接受阿扎胞苷治疗的患者中≥ 5.0%和NCI CTC 3/4级不良反应百分率；研究AZAPHGL2003CL001）
患者数（%）
所有等级 3/4级
系统器官分类首选术语a 阿扎胞苷组（N=175）仅最佳支持治疗组（N=102） 阿扎胞苷组（N=175） 仅最佳支持治疗组（N=102）
精神疾病
焦虑 9（5.1） 1（1.0） 0 0
失眠 15（8.6） 3（2.9） 0 0
a 对于一名患者，同一首选术语的多次报告在每种治疗中仅计数一次。
阿扎胞苷：各血细胞基线的最低值为多少以上时，才可以开始使用维达莎？（从安全性考虑）
首先是否要用药是要看患者的骨髓情况，没有说要看血象这个说法。从安全性考虑患者没有出现感染、发热、严重血小板降低。
维达莎用在MDS转白的患者效果肯定，但其它类型AML数据是否明确？
维达莎治疗AML的患者首选老年不移植的，不能耐受强化疗的。可维达莎单药维持也可以联合化疗，从短期HI的改善，到OS获益。目前没有明确的具体数据。
使用维达莎2个疗程，CR率有多高？
维达莎®建议至少治疗4-6个周期，只使用2个周期不建议马上进行疗效评估。
临床实际工作中，在使用AZA治疗mds或者aml患者过程中，如果一个疗程未起效，是否需要停药或者换方案？如果不需要建议几个疗程后换方案？怎么判定该方案是无效方案？
阿扎胞苷的中位起效时间是4-6个疗效，对于MDS患者，在4-6个疗效后进行评估，判定方案是否有效。AML患者病情进展较快，如果一个疗程后未起效，需根据病人病情决定下一步治疗，如果病情稳定，可再重复一个疗程，再评估疗效。如果病情进展迅速则建议更换方案。
维达莎在AML维持治疗时推荐的剂量为50mg/m2，是不是AML达到缓解后，减量更安全？
一般来说，AML到达缓解后，并按照推荐剂量维持是获益的。阿扎胞苷(50毫克/平方米)强化化疗后的维持可改善老年急性髓系白血病患者的dfs，HOVON97研究证实（该研究最终纳入116例符合条件的患者，其中55例患者接受了至少1个周期的阿扎胞苷治疗，46例患者接受了至少4个周期的阿扎胞苷治疗，35例患者接受了至少12个周期的阿扎胞苷治疗），阿扎胞苷用于这类患者的维持治疗是可行的。随机化时对诊断时低风险细胞遗传学异常和血小板计数调整后，阿扎胞苷维持治疗组的DFS明显更好。AZA可单药接受治疗后获得缓解的患者的维持治疗，50 mg/m2 ，连续给药5天，最多12周期。
病房注射维达莎容易发生感染，才去怎样的预防才最合适，是否应用使用强化疗方案一样的预防感染方案？
和地西他滨相比，维达莎®的骨髓抑制发生率更低，程度也更轻微。对于维达莎®治疗后重度粒细胞缺乏患者，以及存在感染高危因素患者（如合并糖尿病、高龄、COPD等），建议预防性使用G-CSF，抗真菌药物。
如果滴到皮肤上，要怎么处理才是最恰当的，患者自己可否自己处理？
如果滴到皮肤上，首先用清水把它清理干净，然后看后续有没有反应，如有红肿，可用含激素的消炎药膏外用。
如果高危MDS老年用阿扎第一疗程就起效，血象以及原始细胞都恢复正常，但是第四疗程开始进展，转白，这时候应该阿扎+什么？还是要换方案？
我觉得首先这个MDS转白就提示了这个MDS本身它就可能是一个非常高危的，因为往往就是高危MDS的话它的一个转白时间都是在半年左右就转白了。那么另外一个其实我们以前也一直有这样一个认识，就是HMA就是甲基化酶抑制剂，它对转白的这个时间或者是转白的这个比率好像没有太大的改善，但是当然就是对阿扎胞苷是有一定的研究，就是认为阿扎胞苷用上去，它可以使得这个转白的时间延后，但这个病人显然是需要更换方案了，但是他是不是还要继续用，我觉得是可以考虑继续用，但是在方案上面，首先他以前可能是阿扎胞苷单药的，现在如果说转白了肯定要加化疗了，所以我是建议可以在阿扎胞苷的基础上加一个IA方案，我们现在发现就是阿扎胞苷加IA效果还是不错的，我们最近用了几个老年病人都还是能够达到一个完全缓解的。
麻烦问下微移植后的AML患者MRD阳性比例多吗？对于这部分患者使用阿扎是否合适！
我们现在微移植是做4个疗程，因为我们的临床试验就是打包的4个疗程做完，在治疗过程中，我们一般不会再加用其他方案化疗，包括去甲基化药物，但是在整个微移植4个疗程做完之后，我们会观察患者MRD的情况，我现在看下来患者一般在8个月到1年左右可能会出现MRD上升，那么这时候我们就有一个新的前瞻性临床方案正在试行，还没有正式推出。我们想通过这一新的方案作为微移植后的维持治疗，中高危MDS和老年白血病患者都可以作为我们的目标人群。
维达莎联合BCL-2治疗老年AML的疗效怎么样呢？
这个其实也有不少的文献，但是可能大宗的暂时是没有，我们中心渚宏虎教授可能也做了一部分的研究，那现在看起来的话就是维达莎®联合BCL-2治疗初治的老年AML的话，它可能能够达到一个60%左右的CR率，但是这个长期生存率现在不是特别清楚，那么对于复发难治的不管是老年还是非老年，他可能也可以达到一个将近60%的这样一个，我看到文献是有这样的报道，55%到60%这个治疗效果就是CR再次CR率，所以说我觉得这个BCL-2抑制剂确实也是一条路，然后高危MDS老年有一个比方说有个高危MDS并且是老年病人。
有没有数据表明哪类病人使用维达莎效果最好？对于AML患者，哪类患者更有效，是应该单药还是联用？维达莎联合化疗是如何选择用药方案的，安全性疗效如何？
维达莎其实就是一个HMA，就是抗甲基化酶抑制剂。甲基化酶抑制剂首先要有一定的表观遗传学的基础，实际上即使是有表观遗传学的基础，有一些表观遗传学相关分子有报道也是对HMA效果特别好的。比如有报道认为TP53突变、DNMT3a突变及ASXL1阳性的病人，相对来讲预后是比较好的。但也有认为像TET2、IDH1、IDH2这种表观遗传学阳性患者，效果不一定很好。但不同的文献也有不同的见解，也有文献认为TP53突变患者HMA效果也不佳。
第二个问题是否要联用化疗，我觉得联用化疗要看这个患者的诊断，如果患者是一个中高危MDS或者已到了老年白血病，联用化疗本来就是需要的。很少有人用单药去治疗这种疾病，因为有报道指出老年白血病单药HMA治疗，他的缓解率大概只有20%-30%左右，这是非常不理想的。 所以我觉得联用化疗应该还是一个更好的选择，也应该要这样做。
联用什么方案的化疗，现在从我的临床实践来看，我觉得老年白血病患者，如果他一般情况、心脏各方面情况都还好的话，联用IA方案效果可能更好，它的诱导缓解率要比其他普通方案如CAG效果更好。因为MDS本身有一个骨髓异常增生造血的特点，所以也不太敢给患者用标准剂量IA方案，大部分还是用小剂量阿糖胞苷，如CAG、小剂量AAE或HAE这种方案，但我用的比较多的还是CAG。阿扎胞苷联合CAG治疗MDS的缓解率在60%左右，也有报道达到80%，对于中高危的MDS, 联合化疗比单药HMA缓解率要高。特别是RAEBII的患者，单用HMA可能还是控制不了往急性白血病发展的趋势。
维达莎是DNA和RNA双通道，为什么副反应反而比地西他滨小，有什么理论依据？
我觉得是这样，因为维达莎®DNA和RNA的确是双通道，它能够针对DNA和RNA同时起作用，但是它其实进入到DNA的并不多，它能够渗入到这个DNA上面就是相当于去减少DNA的这个甲基化水平，其实并不是说比例非常高，其实他是在RNA上面的比例更高，那我们的DNA其实可能因为我们这个染色体它能够进行一个有效的有丝分裂，并且有效的把一些基因给它表达出来，同时沉默一些肿瘤基因主要还是在DNA上面。 所以说我觉得可能一方面我们也在临床上观察到就是维达莎®它是总的来讲临床起效并没有地西他滨那么快，那么同时我在想可能另外一方面就是它的副作用可能也比地西他滨要小一些，这个东西不能说一定不好。
对于使用维达莎血象仍然不好的患者，可否调整剂量，如何调整？
中性粒细胞，低于500的话，那下次再用的话，质量就要变为以前的。一半的剂量去用。如果是在500到1500之间的话就是75%。然后是在1500以上的话就是用原剂量。对于基线（治疗开始）WBC≥3.0x109/L，ANC≥1.5x109/L且血小板≥75.0x109/L的患者，基于任何治疗周期的最低值计数，剂量调整如下：最低计数ANC（x109/L）、<0.5，ANC（x109/L）在0.5~1.5，ANC（x109/L）>1.5；血小板（x109/L）<25.0，下周期剂量调整50%；血小板25.0~50.0的下周期剂量调整67%；血小板>50.0，下周期不需要调整剂量。
在骨髓抑制方面维达莎优于地西他滨，有数据或文献支持吗？
MDS，我们知道就是一个恶性的克隆紊乱，那么这种紊乱就会导致骨髓无效造血，继而出现造血衰竭所导致的全血细胞减少，或者是进展成为急性白血病，目前阿扎胞苷已经广泛地运用到MDS的治疗中，很多人关心的就是它的毒副作用呢，那么这也有很多的文献就提到了,比如说，在CALGB protocol 8421，的研究中，纳入了48例的MDS病人，那么从不良反应上来看，主要的毒副作用主要就是胃肠道的毒副作用，包括恶心呕吐，占到了64%，而在这64%的病人里面，有57%的病人副作用级别大概就是0~2级，而 3~4级的不良反应只占到了百分之7%，另外仅仅只有2%的病人因为阿扎胞苷出现的中性粒细胞的减少而死亡。另外在2006年jCo上发表的一篇关于阿扎胞苷8421,8921,9221等研究中也提到了不良反应，也提到了主要的不良反应就是胃肠道和药物注射部位的不良反应，而血液学的不良反应反而在观察组中更常见。在2013年英国血液学杂志上比较了地西他滨和阿扎胞苷在mdx治疗的研究，总共l纳入了300例的患者，有203例的病人采用了阿扎胞苷治疗，而97名的病人采用了地西他滨的治疗，那么最后从疗效上来去看两组orr ，o s以及efs在两组之间没有统计学差异，但是在不良反应上有差异，尤其是对大于65岁的患者，在阿扎胞苷治疗组的病人生存率明显的更获益，而接受地西他滨组的患者，发生3~4级的严重骨髓抑制的不良反应更为严重。直到2015年在临床淋巴瘤骨髓瘤和白血病这个杂志里面，有一个mata分析，主要是比较阿扎胞苷和地西他滨在MDS中治疗的，共纳入了1392例的患者，那么最后分析的结果就是，在血液学的恢复和总体的反应率来看，阿扎胞苷要优于地西他滨。如果阿扎胞苷和最好的支持治疗相比，阿扎胞苷会明显改善病人OS和减少转转白率，但是这种现象在地西他滨没有发现，因此对于高危的MDS的病人，和年龄大的MDS的病人，阿扎胞苷比地西他滨更为优选
维达莎®使用3-4周期骨髓抑制相对重，而不是前1-2周期，是什么原因？
一般在用药的第一到第二个周期的话，发生骨髓抑制的情况会比较重，一般只要有效果的话，在第三个周期往后走的话，骨髓抑制这些反倒会逐步减轻。
维达莎在MRD阳性维持治疗，MRD阳性评判的标准指标是什么？
（1）对于具有特异性融合基因或者基因点突变的AML患者，可用相应的融合基因（如：AML1/ETO融合基因、CBFβ-MYH11融合基因），基因点突变（FLT3基因点突变、IDH1基因点突变等）进行MRD监测；
（2）流式免疫分型：流式细胞仪监测急性白血病MRD具有十分重要的临床意义，它对约90％左右的病人能预示早期复发；
（3）在分子标记物检测方面，可以通过检测WT-1 基因的动态变化进行MRD评估。由于 WT-1 在正常骨髓细胞、血细胞和外周造血干细胞中同样表达，仅在 AML 中存在过度表达，并非 AML 特异型标志物，限制了其临床应用。
阿扎胞苷皮下硬结的标准处理方法？
建议密切观察注射部位有没有红肿化脓，可以皮下硬结热敷 ，促进局部血液循环，每次热敷时间不超过半个小时，一般硬结可以自行消退。也可土豆片湿敷（
新鲜土豆洗净晾干，切成薄片，敷于硬结部位，用保鲜膜覆盖，并用纱布固定，定时更换）、硫酸镁湿热敷法（将浸泡过 50% 硫酸镁的纱布敷于硬结处）。此外，需注意预防感染发生。
如果按足疗程的话，一个病人两支太多，一支不足量，该怎么办？
我一直是认为治疗的剂量还是非常重要的，一定要按照标准剂量来治，不然最后哪怕是出现了疗效也说不清楚，不出现疗效就更说不清楚。现在从药物的规格上来讲，是可能要浪费掉一大部分，但现在医保费用患者基本上能承担，所以我觉得尽量还是能够按照75mg/m2来用。
对于甲基化药物MDS维持治疗，维持时间怎么选择？维持到疾病进展？
一般的话最少要用四到六个疗程，只要有效的话，需要长期维持，不要停药
对于中高危MDS治疗需要如何联合化疗药物？
对于中高危MDS患者，阿扎胞苷单药治疗是目前的标准治疗之一，但疗效仍不满意。AZA联合化疗药物未能提高中高危MDS的疗效。AZA 联合靶向药物可能是未来的发展方向之一。如AZA联合BCL2选择性抑制剂Venetoclax、AZA联合靶向p53的抗癌药物APR-246等，初步结果显示AZA联合靶向治疗可使部分中高危MDS患者获益。
2017年12月25日—2018年2月10日在院治疗，经历两疗程地西他滨+半量CAG方案化疗，因出现骨髓抑制，肾功能不全，肺部感染，经治疗后好转出院，后未返院化疗，自行服用中药。期间反复贫血及出血，多次返院输红细胞及血小板支持治理。2019年2月15日起予以第一次“阿扎胞苷100mg*7天”治疗，现行第5次化疗，血象无反应，是否应该在阿扎胞苷基础上联合化疗或者新药？
首先阿扎胞苷评估疗效的疗程数就是在5个疗程左右，假如这个患者就是用了5个疗程，效果也不是特别好，确实需考虑是否要换药。对于联合化疗，要看患者的诊断是不是在中高危MDS或者已经到了老年白血病。如果到了中高危MDS还要评估各方面内容，如患者骨髓增生的情况、年龄大小、有没有化疗禁忌症（如出现过严重感染、重大脏器的功能不全等）。假如患者可以做化疗，我觉得联合小剂量化疗也是可以尝试一下的。 至于新药，现在对MDS或老年白血病其实没有太多新药，如果到了老年白血病，我觉得可以尝试一下BCL-2抑制剂（venetoclax）。当然微移植也是一个选择，对一些老年病人还是起到了一个比较好的缓解率和安全性，所以也是可以考虑的。
阿扎胞苷（维达莎®）在MDS患者接受异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）治疗前后的临床应用情况如何？
一般原始细胞比例在10%以下，不用做常规去甲基化药物的桥接，原始细胞比例在20%-30%推荐做桥接在进行以及因造血干细胞移植，在移植后根据患者的低、中、高危进行密切的MRD的检测，对于高危患者，国外有研究数据做一些超低剂量的维持用于减少复发，但是现在缺乏大规模的临床研究与证据支持。
维达莎在AML维持治疗时推荐的剂量为50mg/m2，是不是AML达到缓解后，减量更安全？
安不安全，应该有对比数据才能说明。也要看当时制定这个剂量的考虑是什么。还有就是这个维持的目的是什么？
我们目前在维持治疗是用来清MRD的，用的剂量是75mg/m2，安全性也挺好的。
如果是已经CR的，MRD还是阴性的，只是想减少复发的话，那不仅要看安全性，还要考虑能让患者保持这种状态最久的最大获益的剂量。
所以，这个50mg/m2的剂量不能单单这么说是跟安全性相关的，要具体看推出这个数据的研究是怎么设计的。
维达莎在MRD阳性维持治疗，MRD阳性评判的标准指标是什么？
是针对MDS还是AML的患者的MRD呢？MRD评估的方法？MRD的评估是放在化疗后还是移植后？如果患者MRD持续阳性，则表示该患者存在复发的风险，要考虑MRD的存在是克隆演进的原因还是疾病未得到控制。基于过去阿扎胞苷的临床研究，长期生存来看，即使疾病未进展，持续的维持治疗对于延缓疾病下一次进展是有好处的，所以可以考虑继续维持治疗。
足量应用丟药患者太浪费钱，累计剂量一样是不是也可以?
对于MDS患者不建议去按照总剂量来用，还是按照分次来用。因为没有人做统计，但是一般来讲，现在的数据都是基于这种分次使用的剂量，没有把总剂量来进行对比的，所以这个问题是没有办法回答的，但只能根据个人经验来定量。
阿扎联合小剂量化疗使用经验，mds患者AZA联合半个CAG使用经验；阿扎注射后患者疼痛感较重；阿扎标准剂量使用造成浪费，最好的剂量使用方法是什么？
阿扎胞苷联合CAG在一部分的临床试验中并没有得到，包括17、18年国外发表的文章，JCO这样高水平的杂志发表的文章并没有显示它的优势，所以说现在阿扎联合小剂量化疗，我个人建议可能不太推荐，除非联合这种新药。阿扎胞苷注射以后，我们其实有两种办法，当然标准办法还是按照75 mg/m2，连用7天。另外一种在实际上可以考虑的办法是在总量不减量的情况下，如果避免浪费，也可以每天给100 mg，用足量，这也是一种办法。但我们还是推荐按照标准剂量给药。
维达莎用在MDS转白的患者效果肯定，但其它类型AML数据是否明确？
明确的。阿扎胞苷不仅在MDS转白，像其他疾病转化的，比如MPN、PV、CML转化的白血病，我们都有尝试，效果都是可以肯定的。
对于使用维达莎血象仍然不好的患者，可否调整剂量，如何调整？
使用维达莎血象不好有两个原因，1、药物相关原因，应参照骨髓抑制的情况，根据基线血细胞情况进行剂量调整；2、疾病本身的原因，是否疾病未能控制，要看剂量是否足够，治疗疗程是否足够，来判断是否需要更改方案或进行异基因移植，这个问题不好一概而论。
阿扎对于基线血细胞低的患者，最低到什么数值可以用？就是大概的一个临界数值，从说明书上看，是不是可以理解为ANC<0.5，血小板<25就不能用了？
说明书是我们一个参考的依据，但是在临床实践中，我们也看到一部分病人，在白细胞总数是小于的情况下，也在用阿扎胞苷，病人同样可以安全的完成化疗，前提是对病人像这种真菌预防一定要做，输血支持也要做。造血支持、感染预防这些保护措施做好以后，我个人觉得在粒细胞<1x109/L的环境下，也可以考虑用阿扎胞苷。血小板也一样，对我们血液科来说，血小板＞10x109/L，我们都认为它是一个相对安全的范围。如果血小板＜10x109/L，原则上是推荐输血小板的，那么有无效输注可能需要同时联合丙种球蛋白，但还是以临床症状为主。如果病人有明显的临床出血症状，哪怕他血小板＞10x109/L或者＞25x109/L，你也要考虑输血小板；如果在血小板极度紧张的时候，那么血小板在10x109/L左右的病人也是相对来说比较安全的。
有没有数据表明哪类病人使用维达莎效果最好？对于AML患者，哪类患者更有效，是应该单药还是联用？维达莎联合化疗是如何选择用药方案的，安全性疗效如何？
目前还没有明确的数据表明哪类患者用阿扎胞苷效果最好，阿扎胞苷更多是作为不耐受强化疗患者的一个选择。
对于单药还是联用，要具体患者具体分析。
联合化疗，已经有文章说在标准3+7方案无效的情况下，阿扎胞苷再联合，在疗效上是没有获益的，而且因为增加了一个药物，患者的不良反应有所增加。在联合化疗这条路上，可以尝试探索一下像CAG这样的比较弱的方案，摸索一下弱+弱，是否可以达到一个强的效果。
对于甲基化药物MDS维持治疗，维持时间怎么选择？维持到疾病进展？
MDS去甲基化治疗只要有效，原则上应该一直用，直到失效为止或者进展为止。
使用维达莎治疗mds或者aml患者过程中，如果一个疗程未起效，是否需要停药或者换方案？如果不需要建议几个疗程后换方案？怎么判定该方案是无效方案？
不需要停药或者换方案，本身去甲基化药物就需要至少4-6个周期才能评估疗效。
评估方案的有效主要是看骨穿报告骨髓原始细胞的情况，结合基因和残留。看能否达到CR/CRi，能否有效降低肿瘤负荷等。
病房注射维达莎容易发生感染，才去怎样的预防才最合适，是否应用使用强化疗方案一样的预防感染方案？阿扎前两个周期副作用大，只能用100mg剂量，如何应对？
不是维达莎容易引起感染，而是因为MDS它本身就是一个免疫缺陷的状态，所以特别是在这种免疫缺陷的状态下，我们不太建议做细菌的预防，而是建议做霉菌的预防。因为如果霉菌预防能够做好的话，后面就能够给病人一个更好的状态去做移植。而且如果一旦出现感染，这一点也是维达莎对比地西他滨的优势，那么我们一般怎样去做？一般来说从病人治疗开始一直到粒细胞恢复到0.5x109/L 以上，我们才停止霉菌预防。关于阿扎胞苷这个治疗剂量，尽管前两个周期副作用大，但是我们还是要坚持，其实它总体的副作用是很小的，我们还是坚持75mg/m2，用足量。
对于中高危MDS治疗何时单药，何时需要如何联合化疗药物？
单药或者是联合化疗的话，实际上来讲要看它的危险程度，我建议就是高危的患者可以联合化疗，当然单药也是可以的，但是单药从现在来看，它的疗效比不上联合化疗，如果有合适的联合药物，比如说BCL-2抑制剂或者PD-1单抗，但是目前的困难就是这些联合化疗的药物， 其实国内市场都没有，所以如果为了安全或是为了便宜可以使用单药，中高危都是如此。
使用维达莎2个疗程，CR率有多高？
维达莎不建议2个周期后判断疗效，如疾病稳定，建议4-6个周期后评估疗效，疗效一般在40%-60%之间，这个不同于地西他滨，地西他滨一半在2-4周期起效。
维达莎使用3-4周期骨髓抑制相对重，而不是前1-2周期，是什么原因？
没有循证医学证据证明3-4周期的骨髓抑制比1-2周期重，要具体问题具体分析（维达莎相关用药情况、合并用药的情况、疾病本身的情况）如果用维达莎出现骨髓抑制，说明书里面有基于基线细胞的用药后骨髓抑制情况调整剂量的说明。
接受强化治疗的患者可以使用阿扎胞苷（维达莎®）吗？如何使用？
这里的强化治疗是指与大剂量的阿糖胞苷还是普通DA方案的联合呢？还是其他？从机制上来说，也许联合有一定的作用，但所有的临床研究必须要前瞻、随机的研究来证明它的有效性和安全性，这方面的数据比较少。现在更多的关于阿扎胞苷的联用是和一些新型靶向药物或者一些作用机制比较明确的小分子靶向药物，或者免疫相关药物的联合使用或者交替使用，在针对一些特殊的白血病和MDS治疗更多一些。而常规的，在AML或者非特殊的MDS整体联合治疗的证据不多。
在临床实际工作中阿扎胞苷（维达莎®）用药后消化道反应多吗？
不多。阿扎胞苷的安全性是让临床大夫比较放心的。
去甲基化治疗复发后如何治疗？
一般来讲去甲基化药物治疗，如果复发，预后是很差的，基本上病人的自然生存期非常非常短。即使这些病人去做移植，也是会有一个比较差的预后。这些年，尤其是去年ASH Meeting关于去甲基化药物复发的这个探索是非常多的，也有很多初步研究的报告，比如说现在阿扎胞苷联合一些新的药物，像BCL2抑制剂、PD-1单抗，然后还有一些其它的新药都在做临床试验， 有些效果也非常不错。还有2代的地西他滨、2代去甲基化药物，地西他滨的GSI110，还有在AML取得很好疗效的一些药物， 都在去甲基化治疗失败的病人里进行了尝试， 有些疗效能达到30~40%，这些都是可以做一个挽救治疗的。目前对中国来讲，很多药物并没有上市，所以这是困难的一点，但是我们也在尝试一些在国内可及的药物，所以有这样病人也可以过来，我们有一些正在进行的临床试验，也可以跟大家一块来分享。
阿扎胞苷（维达莎®）治疗发生不良反应后如何管理？
我个人认为，对阿扎的这种不良反应，在治疗之前就要对病人整体的状态做一个评估。从他的肝肾功能、ECOG状态、血象水平以及基因层面，就是疾病的危险分层也要做一个评估。使用阿扎胞苷如果一旦出现不良反应，首先我们还是考虑停药，然后根据相应的不良反应进行相应的处理，一般来说阿扎胞苷它的毒性反应相对比较轻，所以发生不良反应的几率和程度也相对会比较轻。
阿扎胞苷（维达莎®）建议治疗周期是多少？若治疗时患者虽耐受但症状无缓解，应如何建议用药？
阿扎胞苷的建议治疗周期至少是4-6个周期，是至少。因为4-6个周期才是开始发挥作用，看到疗效的时候。即使症状无缓解，还是建议应该尽量坚持到至少4-6个周期之后，再来评估。
临床上，阿扎胞苷（维达莎®）可以联合用药吗？可以与哪些药物联合？具体给药剂量与方式？
阿扎胞苷进入中国市场不久，在国外比较多的是与AML相关靶向药物的联合使用，现在做的热火朝天的是与BCL-2抑制剂，FLT3-ITD抑制剂的联合一些其他靶向药物的联用，而阿扎胞苷是作为一个基础用药。常规化疗的联合用药有中心在做，但目前没有大规模的临床最终结局的数据出来，所以不要评判。
阿扎对于基线血细胞低的患者，最低到什么数值可以用？就是大概的一个临界数值，从说明书上看，是不是可以理解为ANC<0.5，血小板<25就不能用了？
首先阿扎胞苷的适应症就是针对MDS的各类患者，它对血象并没有一个明确的要求，反而MDS患者由于他有骨髓衰竭的特性，所以很多人都会出现白细胞减少， 甚至中性粒细胞缺乏或者血小板降低的情况，这个并不是阿扎胞苷使用的禁忌症，反而是它的一个适应症，所以并没有说不能用，只要这位病人的诊断符合MDS，是高危的，有阿扎胞苷的指征就是可以用的。另外，如果这位病人骨髓增生低下、血象很差的话，可以预防性用一些抗真菌治疗，防止病人出现继发性真菌感染的可能，这个倒是应该注意的。
维达莎主要通过肾脏排泄，对于规律血透的病人来说用药有什么需要注意的吗？
具体要咨询肾内科的医生，不可一概而论。因为阿扎胞苷随着时间推移，在体内代谢产生的代谢产物的大小，经过血透之后还能存留下什么？是否能发挥作用？发挥多少作用，都不确定。所以，对于血透患者，如果要用阿扎胞苷，要经过严谨的临床试验，观察在用药多久后进行血透，能保证发挥怎样的疗效。
mds去甲基化治疗是否需要基因检测，常见的与甲基化相关的基因突变，一般检测那个基因条带，费用如何
首先MDS诊断必须要做基因检测，因为基因检测对它的鉴别、预后是有很大影响的。 因为我们知道一些病人，如果他出现这个基因，提示这位病人有高度转化的风险和一个预后不良的意义。现在其实这个甲基化基因与甲基化疗效这方面并没有一个特别显著的相关性。现在一般认为以前这个甲基化基因，比如说TET2、ASXL1或者DNMT3a等等可能预测疗效，实际上并没有大宗的文献来证实这一点。但是不管怎么样，这个病人如果TET2阳性的话，其实它的发病机制里有甲基化这个因素，所以可能会对它有一定的效果。另外一个就是，比如说原来认为TP53基因阳性的病人预后是很差的，但是TP53基因阳性的病人可能对去甲基化药物反而效果比较好。所以一般来讲，对MDS诊断就是要做MDS常见的基因检测，不仅仅包括甲基化基因，还包括其他基因， 因为这不只是甲基化方面， 而是对它整个的预后进行一个判断。 这个费用目前没有统一的标准，我们医院大概是3800，但是有的医院比较贵， 但这个每个医院包括外面的检测公司都不太一样， 从几千到1万不等。
对于难治、复发的AML患者，现在有很多新的药物和治疗方法被开发，有哪些可以考虑在临床上联合使用？
提到这个问题，其实不是考虑哪些在临床可以用，实际上对于临床医生来说，我们能获得什么样的药物，这个是更现实的问题。 因为现在虽然国际上出了很多新的药物，但实际上能真正在临床使用的、患者能伸手拿来用的药物并不多。现在对AML患者的临床试验很多，首先是可以建议患者加入新的临床试验，因为这样的话，从患者的经济压力还有临床试验推广角度来说都是很有利的。如果这些临床试验、这些药物研究我们暂时都参加不了，对于目前临床能获得的药物来说，第一个是BCL2抑制剂。 这种药物在老年AML治疗上已经得到了一个广泛的应用，而且前期的临床数据也都出来了，疗效还是相当不错的，所以大家可以使用BCL2抑制剂联合阿扎胞苷或联合小剂量阿胞，这种治疗方法都可以。另外一种还可以获得的药物就是PD-1， PD-1联合阿扎胞苷是从去年开始提出来的一个临床试验。因为PD-1现在很容易获得，在临床上应用起来也相对比较安全，所以大家可以考虑采用PD-1联合阿扎胞苷这种方案，大概有效率可以达到33%，临床疗效也是相当不错的。 除了这些靶向药物，其他的目前都在进行临床试验，包括奎沙替尼还有PLK抑制剂，目前不能取到现成的药。另外还有一种在美国，现在已经进入三期临床上市的一个阶段，也就是IDH-1/IDH-2这种药，IDH-1 在香港还可以买到，但是IDH-2在美国现在还处于临床试验阶段，还没有上市。所以现在只能说是我们大家期待的这个数据，还暂时不能在临床上作为推广使用的问题。
AML患者按照经典方案强化疗缓解后，使用阿扎胞苷维持治疗，会不会也容易导致耐药？
急粒（急性粒细胞白血病）患者按照经典方案强化疗缓解后使用阿扎胞苷作为维持治疗，会不会也容易导致耐药？这个问题提得非常好，但是一定要清楚，急粒患者是老年患者，还是年轻的患者。若是年轻的患者，大家知道，因为他要做移植的，又是中高危的患者，那么对老年患者来说就不一样了，因为他主要是在强化疗缓解之后，要用去甲化治疗来做维持治疗。最近一篇《blood》杂志的文章，也是用阿扎胞苷来做维持治疗，也突出了阿扎胞苷在防治老年急性白血病CR之后的复发中的作用。但是有一个问题就是阿扎胞苷会不会也导致耐药？这种情况理论上都是可以的，时间长了用了之后，可能对某些药物的代谢酶发生变化都可以发生耐药。所以说他们建议就是用阿扎胞苷做维持治疗控制病情进展，如果病情进展的话，要再换用其他方案。但是有一个个人的想法，就是在整个维持治疗，是不是阿扎胞苷这种去甲基化药物和细胞毒（性）药物组成的方案，交替治疗，我认为是不是会能更好一些来缓解某一种药的耐药。
对于低中危MDS患者，是选择地西他滨去甲基化治疗？还是选择阿扎胞苷小剂量化疗？还是说联合使用？这个有没有什么经验？
对于低中危的MDS病人，我个人还是建议单用地西他滨或者阿扎胞苷治疗就可以了，除非这个病人向白血病转化的倾向比较明显，或者单纯的去甲基化药物治疗，疗效不好的情况下，可以考虑联合小剂量的化疗。 那么到底是选择地西他滨还是阿扎胞苷，这个按个人的习惯去考虑，或者结合病人的一般情况，如果一般情况还可以的，那两者都可以，如果一般情况不太好，那更倾向于阿扎胞苷，因为阿扎胞苷的副作用要更小一些。
现在对于MDS的治疗，大原则是分层治疗，对于某些中高危患者，您对其分层治疗的把握的经验。
MDS患者按照IPSS评分和IPSS-R评分，进行危险度的不同分类，从而采取不同的治疗方法。这是我们现在NCCN指南以及我们国家的指南，以及大家在临床实验中都遵循的原则。理论上来讲，对于较低危的MDS患者，大家主要的目的还是提高他的血细胞数量，防止他并发症的发生。而对高危MDS患者，我们主要的目的是清除恶性克隆、延缓急性白血病的进展。因此对较低危或较高危MDS我们采取的治疗措施是不一样的。首先大家在NCCN指南上以及我们国家最近发表的MDS指南中，大家都会很清楚。但是我还是想谈一个问题，就是在分层治疗基础上，大家不要忘了个体化治疗，所以说我们按照指南来是没有错的，但是在临床治疗过程中，要参考病人的年龄、病人的合并症、病人的ECOG评分等等情况来做综合的个体化治疗。所以我认为MDS的治疗，我们除了考虑疾病的因素之外，也就是疾病的危险分层，我想另外一个问题就是病因相关的因素，包括病人的一般情况或者合并症情况，也是我们治疗中一个比较重要的考虑因素。 因此，我认为MDS的治疗除了分层治疗之外，一定要注重患者的个体化治疗，把这两个治疗原则有机的结合起来，才能达到最佳的治疗效果。
对于骨髓增生异常综合症（MDS），有没有可以考虑联合运用的靶向药？
对于MDS有没有考虑联合靶向药的这个问题，这是肯定有的。我们知道从地西他滨进入中国，已经有10年了。对于全世界来说，阿扎胞苷从04年上市到现在已经有15年时间了。这期间有两个问题，一个是去甲基化药物耐药的问题；还有就是去甲基化药物在某些病人当中，疗效并不是特别理想的问题。 所以有很多联合用药的设想，特别是最近引人注目的BCL-2联合去甲基化药物，就共同通路与去甲基化药物合用的情况下，明显地改善了老年白血病跟高危MDS患者可能的早期缓解率，但是是否延长他的生存期，得到一个满意的疗效，这个是有待观察的。
AML患者在诱导缓解期发生下呼吸道感染应如何应对？
首先他在诱导缓解期发生下呼吸道感染，大家应该判断是在什么阶段，是骨髓移植阶段还是恢复阶段，还是在刚刚化疗的过程中，这个阶段很重要，因为在诱导治疗缓解期，它的死亡率很高，但是根据它属于不同的期来决定抗生素的初级使用，采用什么样的一个抗生素更合适，另一个方面要跟大家说的就是一定要尽量的找到细菌培养的一个结果，包括血培养、肺泡灌洗、支气管灌洗等这些手段能获得的一些细菌结果。如果这些结果临床上很难获得，最容易获得包括痰培养、咽拭子培养、牙龈拭子培养，主要是尽量明确细菌的来源，包括他在治疗之前定制菌的感染情况。另外一个就是，临床上需要经验更丰富的呼吸科医生去看肺部CT的影像学片子，因为通过这个影像学片子和获得的细菌培养结果，能更靶向的确定我们初步使用的抗生素，考虑的一个方向是真菌感染、球菌感染还是耐药菌感染这些初步的一个结果，所以这不是一个简单的应对的问题。因为感染，虽然我们常见的是真菌感染，但是从另一个方面来说，最后获得结果的时候，包括一些球菌感染，一些耐药菌感染，临床上也是很常见的。大家不能单单的认为一旦移植期合并感染就考虑是真菌感染。
对于复发难治AML，阿扎胞苷能否与化疗联合治疗？
阿扎胞苷当然可以跟化疗联合治疗。复发难治的AML病人尤其是对于一些具有甲基化表观遗传学异常的一部分病人，或者有甲基化相关基因突变的病人，那可以选择阿扎胞苷联合化疗这个方法，或者有TP53突变的病人，那么去甲基化药物是能够获益的。
年龄大于等于65岁的MDS患者能否进行移植治疗？
对于年龄大于65岁的MDS患者能否进行移植治疗？我想因为年龄大于65岁的老年人，他的生理年龄有些情况并不代表这个患者他就界于老年人的状态。因此对于大于65岁的患者，可能要根据老年的一些参数评估去决定患者是fit还是unfit。因为这个患者没有严重的一些心脏、肺功能和肾功能、肝功能的并发症，我认为在某些一级中心，尤其是有经验的一些中心，我认为是可以放宽到大于65岁。因为在国外有时候70岁他们也做移植。所以我想这个能不能进行移植要对老年患者的身体状况的评估。另一方面，我认为医生的经验也是非常重要的。
MDS患者HMA治疗不耐受应如何处理？
不耐受如果是指早期的血细胞过度降低，那么我想说我们前期已经做过很多的尝试。就是在第一、第二疗程的地西他滨治疗过程中，血细胞重度减少，那么要通过支持治疗以及预防感染、预防出血和纠正贫血等几个方面，耐心地等待它的疗效。对于阿扎胞苷，虽然从AZA001实验我们看到血象减少也是不少，但总体来说，临床上使用的经验似乎它对重度血细胞减少的发生率也相对少一点。 那么这个实际上是有待于我们从年龄因素、骨髓的增生度以及血细胞减少的程度等，总的加以做一个综合的考量。不耐受如果是指患者对于去甲基化药物治疗效果不佳，还有什么组合？ 我前面已经讲过，除了BCL-2以外，还有小剂量阿糖胞苷，HAG还包括其他的靶向治疗都有可能起作用。
阿扎胞苷与地西他滨有没有头对头的研究？去甲基化药物对携带哪些突变的mds治疗效果更好？谢谢
阿扎胞苷与地西他滨实际上直接的头对头研究是没有的。去甲基化药物对于携带哪些突变的MDS疗效更好？实际上我觉得是这样。因为我们知道基因突变有很多种类，跟甲基化有关的，比如跟表观调控有关的DNMT3a、TET2，包括最近说的IDH1、IDH2 ，这些都有文献支持，用去甲基化药物疗效是不错的。特别是TP53基因突变，因为TP53在没有去甲基化药物之前，它的缓解率是很差的，它的早期死亡率非常高。而用去甲基化药物以后，可能会部分改善早期的缓解率，但是对总的生存期延长并不明显。
请问慢性粒细胞白血病使用酪氨酸激酶抑制剂治疗过程中又发生膀胱癌，治疗如何取舍？谢谢！
这个问题提到了一个患者患有多种肿瘤性疾病治疗取舍的问题。其实最主要的是要考虑这两种肿瘤性疾病，哪一种对生命的威胁也就是预后会更差，初步判断这个以后再考虑治疗取舍的问题。比如提到了膀胱癌，那么你得考虑临床上膀胱癌的分期到底是一个预后良好的、预后中等的还是一个分化不良的高危组，因为普通的膀胱癌可能手术就能确定。如果手术治疗就可以治疗本病的话，那么临床上TKI这类药物就可以继续服用，因为不会影响TKI药物的使用；但如果它属于未分化的高危组的话，那么患者肯定面临多种化疗药物共同使用，药物之间的相互作用会否对TKI药物的疗效产生影响，所以到时得更具体的分析一下，必须得先分清楚这种肿瘤疾病的分期问题。
对于老年AML患者，缓解后的巩固治疗有哪些？
有关老年AML病人缓解后的巩固治疗，那要看他诱导治疗的方案是什么。对于老年AML，我想这个问题的主要目的是针对一般情况比较差、体能状况不太好的这部分老年病人，那我想他诱导治疗的方案肯定也不会太强。 那么一般是按照诱导治疗的方案来定，如果诱导化疗能够达到完全缓解的，那缓解以后的话，采用原方案再进行巩固治疗比较好。因为一般对于老年AML，我们可能会采用小剂量化疗的一个治疗方法，比如CAG或者G-HAA，那么同样的方案达到完全缓解之后，再用同样的方案，它能获得一个持久的疗效，我们目前的经验是这样。当然以后可能是不是有其他更好的一个治疗方案的选择，包括BCL-2抑制剂联合去甲基化药物的巩固治疗是不是可以尝试，这个也有待探索。到目前为止，我们还是习惯以与诱导治疗相同的方案作为巩固治疗。
另外，对于维持治疗，老年病人不能像年轻病人一样，采用更强的移植治疗来作为巩固或维持治疗，所以对于老年AML患者, 我们也尝试用去甲基化药物作为维持治疗。那么这个作为改善老年AML预后的一个方法，用下来也还是获得了一个不错的结果。如果病人经济条件比较好，能够接受的话，也可以采用去甲基化药物作为巩固以后的维持治疗的一个方法。
合并慢性肾衰竭的新诊断AML患者的最佳诱导和缓解后治疗是什么？
首先我的回答是针对于年轻的这部分病人，如果这部分病人是年纪比较轻的60岁以下的体能状态评分也比较好的，合并肾衰竭同时又在进行肾脏替代治疗的病人，我建议最佳的诱导还是参照我们常规强化化疗的这么一个治疗方案。缓解后治疗当然也是根据我们常规缓解后的治疗，但是这个要强调化疗的时机，就是化疗用药的时间，一般是在血透做完之后，当天进行化疗，然后在隔天或第二天再接受血透，否则会影响化疗的作用。所以肾衰的病人如果有肾脏替代治疗，除非这个病人的体能状况不太好，一般情况下我们还是推荐对于年轻病人采用标准的强化化疗。如果这个病人一般情况不太好，ECOG评分比较差的，或者年纪比较大的肾衰竭的病人，强化化疗可能就不太适合了。可以采用去甲基化药物联合小剂量化疗的治疗方法，也可以使用去甲基化药物单药治疗。当然，有部分病人可能一般情况实在比较差，年纪又比较大，单纯的最佳支持治疗也是可以的。所以没有一句话就比较笼统的来说明最佳治疗方案或者缓解后治疗，要具体情况具体分析。
因为涉及治疗费用和患者治疗意愿的问题，骨髓增生异常综合征去甲基化治疗有三种模式，第一是按照要求连续应用；第二先是按照要求连续应用，取得疗效后将治疗间隔延长，继续连续应用；第三先是按照要求连续应用，取得疗效后停用，疾病复发后再使用。您怎样看待这三种治疗模式？
第三个问题因为涉及治疗费用和患者治疗意愿的问题，那么我想百济公司做了很好的事情，现在对于阿扎胞苷和地西他滨总体的费用应该不是特别贵。至于这三种方案这个在今年第2期的blood上面已经很好的做了一个回顾，实际上去甲基化药物的连续用药还是对有效的患者是非常重要的，那么至于这三种选择的模式，第一种是不增加它的间隔时间，持续用；第二种是连续用以后取得疗效间隔延长；第三种是终止。我想第三种应该不是特别好的选择，我今天讨论的是非移植的病人。第一种连续用药，要看血象的恢复的情况，按照前期的经验，当然它是有费用的一个比较贵的限制所造成的，但是全世界范畴都是有这么一个趋势，就是缓解的病人根据血象的恢复可以适当的延长，但是一般不主张超过50天，时间太长的对去甲基化药物的疗效的稳固是不利的。今天讨论的这些都是指标准剂量、强疗程的一个维持治疗。
75毫克/m2×7天是标准使用方法，在治疗中，剂量能增加到100毫克/m2吗？
加大剂量我们是不推荐的。75毫克/m2的标准剂量是经过前期的非常好的严谨的设计，包括剂量爬坡的过程之后才确定的，不允许随便增加剂量，你可以尝试减剂量。比如对于中国人群甚至年纪比较大的人群或者某些类型，比如低危的、中危-1的MDS病人，可以减低剂量或延长用药间隔，但不推荐加大剂量，万一出问题，医生要承担风险。
患者如果用地西他滨治疗失败后，能否再换用阿扎胞苷治疗？
谈到这个问题就要了解地西他滨和阿扎胞苷的作用机制的不同。首先是地西他滨是通过DNA进行去甲基化，简单的说也就是地西他滨要通过DNMT3A去甲基化转移酶，然后影响到胞嘧啶的一个甲基化结合，所以说它百分之百在临床上作用都是DNA这条线，但是阿扎胞苷在临床上只有1/3是在通过DNA起到临床的疗效，还有2/3是通过RNA,也通过RNA这条途径，主要是它会影响到DNA就是DNMT3A DNA转移酶所结合的mRNA，它通过影响DNMT3A DNA转移酶，然后再去影响到胞嘧啶的去甲基化作用，所以阿扎胞苷和地西他滨的临床作用机制不是完全相同，有2/3是不同的。从机制的角度来说，推测在地西他滨治疗无效的情况下，阿扎胞苷可能会起作用，因为它们的作用机制不同，作用的机理也不完全一致。但是临床的实验室数据相对来说，目前没有大样本的临床报道，都仅存在各个中心的一个个案报道或小样本的报道中，有效率没有一个非常统一的，因为小样本报道的话例数都偏少。从我们应用的心得来说，临床上有1/3以上的患者在地西他滨治疗无效的情况下，阿扎胞苷治疗是有效的。也就是说在地西他滨无效这部分病人中，阿扎胞苷治疗可以做挽救性治疗，还有需跟大家强调的，国际上进行了一个前期的统计，地西他滨大约在中位时间7个月左右就可能会出现耐药，而耐药的这部分病人，他后期的生存几率可能不到半年。所以对于MDS或AML一旦地西他滨无效的情况下，患者很快会出现疾病进展或死亡。整个过程可能是4-6个月左右，所以这时候阿扎胞苷最终挽救性治疗显得尤为重要，一旦不给挽救性治疗，患者可能会很快死亡。所以这时候就强调，临床上对地西他滨无效的病人，可以建议适用性用阿扎胞苷治疗。
微小残留病灶是否能预测AML复发？
我觉得这应该是肯定的，但是问题是AML的微小残留病变，特别是克隆的一个标志是什么，这个是要非常清楚的，如果它的克隆标志物并不是分的清楚而用的微小MRD的检测的方法又不是非常的特异性，那么用来预测AML复发这是有问题的。所以我们更偏向于前期的克隆的监测，包括对于某些组群的AML细胞的残留细胞的研究，它的一个特异性或者是准确性，这个是有待于提高的，但是总体来说，是否能够预测我想这是一个趋势，一定是能够的。
血液科真菌感染评估
临床大家关注的就是血液科真菌感染的评估，大家关注的是评估，实际上要说真菌感染评估，首先要了解临床真菌感染的诊断，对于血液科的粒缺伴发热这部分病人的真菌感染的临床诊断实际上是很困难的。大家都知道，临床真正确诊的病例实际上很少，大部分也就是将近80%的患者临床都属于未确定型。所谓未确定型，也就是根据症状体征，体征包括临床的G实验和GM实验，实际上没有细菌感染的实质证据获得，临床医生很难获得这个证据。所以当你了解诊断的时候，你就可以知道真菌感染的评估实际上是很困难。因为如果有个确切的临床诊断，比如血培养是阳性的这部分病人，可以在多次复查血培养，比如三次以上血培养成阴性，把它作为一个评估标准，也就是它转阴了，那么就证明这次的真菌感染好转。第二，如果你有比如肺泡灌洗的临床证据，那么你可以在患者病情稳定时做二次肺泡灌洗，再去进行细菌学的诊断，如果没有了那么也说明好转了。但是80%的患者实际上在临床上并没有一个明确的细菌学证据，大部分都是根据第一患者发热，第二患者体征，因为血液科的真菌感染，90%都是肺部感染，也就是说患者可能会出现咳嗽咳痰，这些呼吸道系统的疾病。第三，实验室的一些证据，临床最容易获得的是肺部CT的情况。肺部CT情况，包括新月征、牛眼征，这些大家可能都知道。那么真正的真菌感染的评估肯定是根据当时你获得的这些证据，如果当时你的诊断还有G实验和GM实验，那么当你去评估这个患者真菌感染是否好转的时候， G实验和GM实验, GM实验要重新转阴，G实验要出现量的一个明显的下降，就数值的一个明显下降。对于患者的体征来说，首先患者没有发热了，这是最简单的，患者咳嗽咳痰明显好转，真正的CT学改变，临床上主要是以肺部吸收的一个影像学大于1/2和小于1/2之说，如果患者的肺部影像学是已经吸收超过1/2了，临床叫PR,如果完全消失了叫CR,如果患者的吸收没有大于1/2以上，那么属于疾病稳定状态，也就是常说的SD状态，也就是疾病稳定还需进一步治疗，所以说血液科的真菌评估与患者最初诊断时你获得的一些临床资料有很大的关系。
阿扎胞甘与小剂量化疗或来那度胺等药物联合是否可行？
关于阿扎胞苷与小剂量化疗或来那度胺等药物联合是否可行的问题，实际上现在有很多的质疑。从传统的思路来说，或者从现有的资料来看，一般还是提倡在初始阶段以单药为主。最近有文献看了一个,就是用来那度胺后续加上去甲基化药物，和去甲基化药物和来那度胺的一个序贯的比较的，似乎是前者的生存期优于后者，两者的合用最主要的问题考虑几个：第一，很多新的反应的问题，大家知道MDS大部分都是老年患者，骨髓的代偿能力是比较差的，这就是为什么很多的或者绝大部分的老年MDS或者AML并不是很intensive therapy，那么去甲基化药物合并小剂量化疗，它的总体虽然还是属于低剂量化疗的范畴，但是它的强度是否合适有待于观察。至于联合用来那度胺等这些药物，总体来说，现有的资料只是用于去甲基化耐药以后的一个组合方案，从去年的ASH Meeting的资料可以看到有很多种组合，不仅是这两种药组合，还有其他的大概的药物组合，有效性总体来说有好有差。
骨髓增生异常综合征患者在连续使用去甲基化治疗的过程中，必需4个星期治疗一次吗？
这个问题我想一定要注意去甲基化治疗方案对患者造成的骨髓抑制持续的时间。如果这个患者治疗以后，骨髓抑制不是很厉害，没有严重的感染或严重的出血，我认为应该是4个星期治疗一次，就是28天/周期，这是大家公认的。如果这个患者出现严重的骨髓移植，或者患者出现威胁生命的感染或出血的情况下，可以适当往后延长治疗的间隔，但是间期最长不能超过6周。 那么这个问题就是这样，如果这个患者出现严重的骨髓抑制，我还是坚持认为在随后的治疗周期中应该做剂量的调整，而不是一味的采取初始的治疗方案来治疗这个患者。所以，如果这个患者耐受性非常好，因为DNA甲基转移酶是有周期性的，我还是建议28天/周期。严重的骨髓抑制或出血，另当别论，要做适当的调整，个体化治疗。
阿扎苞苷用于急性髓系白血病的剂量和MDS的有剂量区别吗？阿扎苞苷的不良反应？
目前来看，在阿扎胞苷治疗MDS和急性髓系白血病的临床试验中，它的剂量都是同一个的方案，都是75mg/m2皮下注射X 7d的方案，因为阿扎胞苷的临床耐受性比地西他滨要好，因此我认为这个方案大家在治疗MDS患者一般不用做剂量的调整。阿扎胞苷的不良反应，刚才已经讲过，它的副作用较地西他滨非常小，尤其表现在血液学毒性上。
AML患者强化疗获得完全缓解后能使用阿扎胞苷作为维持治疗吗？
我觉得这个问题有点笼统。首先要根据患者的年龄进行分层，如果60岁以上甚至70岁以上的并且体能状态不佳的老年患者，在诱导剂巩固治疗后MRD仍阳性，不适合做移植，可以用去甲基化药物进行维持治疗；如果是年龄小于60岁，体能状态佳的，MRD阳性，则不适合用去甲基化药物进行维持治疗，我们可能需要对他进行更积极的强化治疗，甚至骨髓移植来解决。从另一个角度讲，我们还要再看具体AML的类型，若是重现性遗传学异常，比如AML1/ETO阳性或者CBFb/MYH11阳性的这部分病人，如果还有残留，也就是融合基因的MRD阳性，我们也可以尝试采用达沙替尼等的TKI药物或同时联合干扰素作为维持治疗。最后总结一下：采用去甲基化药物维持主要针对年纪比较大的60岁甚至70岁以上的并且体能状况比较差的不是和做强化巩固或移植的患者，经过标准的化疗之后还有MRD残留的情况，当然阿扎胞苷也是一个很好的选择。
达到第一次完全缓解后，AML患者是否应该进行异基因造血干细胞移植（HCT）？
大家要知道AML的危险分层，首先AML根据常规的NCCN指南危险分层或欧洲血液学指南分层也好，它分为低危、中危和高危，临床真正需要移植的是中危-2或高危这部分病人，低危病人临床是不建议移植的。低危病人主要包括：1.APL这部分病人，也就是经典的M3这部分病人；2.伴有t(8;21)异位的这部分病人，临床是AML1/ETO这部分病人；3.伴有CEBPA双等位基因突变的这部分病人。 从分子遗传学角度来说，伴有NPM1阳性的这部分病人，临床上在第一次完全缓解时，不建议做移植。只有在患者出现复发的情况下，移植作为一个挽救性治疗，这种情况才需要做移植。中危这部分病人，因为前期有数据证明，大剂量阿扎胞苷的巩固治疗中危病人是可以受益的，在这种情况下，在第一次完全缓解时，可采用中、大剂量阿扎胞苷进行巩固治疗，特别是中危-1这部分病人也不建议做移植。真正需要临床做移植的是中危-2和高危这部分病人，这部分病人一旦达到缓解之后，建议再巩固一个疗程就要进入到移植这个日程上，原因是这部分病人半年之内的复发率是很高的。所以抢在患者没有复发的情况下，进行移植治疗，患者的中位生存受益会比较大。
移植不是万能的，因为近几年北京模式出现之后，移植好像更被大家所接受。很多地方的血液科医生就认为相对来说移植好像也是很轻松的。但是实际上不是的，大家要了解移植的风险。首先为什么国际上把AML进行分层，没把所有的AML都放在移植这个适应症上，主要就是考虑到移植的风险。第一，移植同样有复发率，不是说做了移植就不复发了，这个观念是不对的。第二，移植的GVHD的临床控制，可控性，还有移植的3-4级GVHD，临床是可以导致患者死亡的。而这两部分病人加起来，临床可以达到20~30%。 最后，对于中国人来说，移植的费用相对比较高，而且这部分费用不是一般家庭可以承受的，也就导致患者对于移植的期待太大。所以当患者复发了，或是患者出现严重的GVHD，患者和家属都难以接受，所以这也算是咱们临床医生应该注意的。
阿扎胞苷和地西他滨副作用比较
目前来看阿扎胞苷和地西他滨在治疗MDS和急性白血病过程中，最大的问题应该是血液学毒性，而其他的非血液学毒性是非常少见的，也是很容易处理的。那么在临床上的问题，阿扎胞苷必须要注意， 它的注射方式是皮下注射；而地西他滨的注射目前仍然是20mg/m2的一个静脉注射。那么从临床经验和临床试验来看，我认为阿扎胞苷的副作用还是应该弱于地西他滨，尤其是骨髓抑制，那么这3-4级的血细胞减少，我认为阿扎胞苷发生率要少于地西他滨。
