重点论坛精彩回顾

2023年第60届欧洲肾脏协会年会（ERA）于2023年6月15日-18日，在意大利米兰以线上、线下结合形式举行。时隔三年，盛会重启，来自全球各地的医疗卫生专业人士汇聚一堂，共论肾脏疾病领域最新进展，分享前沿治疗方案，提升肾脏疾病防治能力。

2022年KDIGO慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南更新，重要的更新内容有哪些？ADA/KDIGO和ADA/EASD共识报告有哪些值得关注的内容？欧洲背景下KDIGO 糖尿病指南的实施现状如何？一起来看ERA重点论坛“CKD患者的糖尿病管理：KDIGO指南更新”的精彩回顾。

据国际糖尿病联盟统计，目前全球共有5.37亿糖尿病患者，预计到2040年，这一数字将上升至7.83亿。即使如今我们知道如何预防糖尿病，但未来依旧会有越来越多的人患有糖尿病，这种现状和趋势不容乐观。

糖尿病患者往往伴有并发症，经评估，40%的Ⅱ型糖尿病患者和30%的Ⅰ型糖尿病患者可能会患上肾脏疾病，也就是说，目前为止，糖尿病是导致一半以上慢性肾脏病的主要原因。临床重点关注是肾衰竭的进展，但事实上只有10%的患者幸存，因为心血管疾病、心力衰竭和动脉粥样硬化性胆总管事件等造成的患者死亡率非常高。

因此，CKD指南中采取了一个非常全面的方法，不仅着眼于肾衰竭的风险，而且解决心血管疾病的风险，增加患者的存活率，使其在不伴心脏或肾脏衰竭的情况下继续生存。

Katherine Tuttle教授通过多项关键影响研究，介绍了糖尿病合并CKD患者整体治疗：

• SGLT2抑制剂和ACE抑制剂或ARB是糖尿病合并CKD患者的一线指南推荐药物治疗；

• GLP-1受体激动剂和非甾体MRA是基于风险的指南推荐药物治疗，用于管理蛋白尿、血糖、体重和心血管疾病。

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KDIGO于2020年首次推出第一部CKD患者糖尿病管理指南，随着基础和临床研究的不断发展，给CKD临床管理带来了新证据、新方案，推动了指南的更新。Peter Rossing教授首先特别强调了肾脏疾病筛查的重要性，尽早识别并尽早干预，有助于改变糖尿病和肾脏疾病患者的预后。同时，对患者进行定期重新评估、定期监测风险因素也是非常重要的。

生活方式干预

ADA/KDIGO共识建议糖尿病和CKD患者进行个性化饮食，多吃蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物蛋白、不饱和脂肪和坚果，少吃加工肉类、精制碳水化合物和甜饮料。

建议糖尿病和非透析CKD患者维持0.8g蛋白质/kg(体重)/天的蛋白质摄入量(2C)；

接受血液透析，特别是腹膜透析治疗的病人，应摄入1.0 -1.2g蛋白质/kg (重量) /天；建议糖尿病合并慢性肾病患者进行中等强度的体力活动，每周累计至少150分钟，或达到与其心血管和身体耐受力相适应的水平(1D)。

药物治疗干预

降低SGLT2i的启动门槛是2022KDIGO指南更新的原因之一，共识推荐对肾脏或心血管有益的SGLT2i用于T2D、CKD和eGFR≥20 mL/min/173 m2的患者；启动SGLT2i后，可在较低的eGFR水平继续用药。

对于使用二甲双胍和/或SGLT2i未达到其个体化血糖目标，或因为无法使用这些药物的T2D和CKD患者，推荐使用具有心血管益处的GLP-1 RA。共识推荐糖尿病和非透析依赖性CKD患者的个体化HbA1c目标范用为＜6.5%至＜8.0% (1C)；另一方面，ADA/KDIGO共识强调了CGM技术作为识别和纠正血糖紊乱、预防低血糖、指导药物管理、指导医学营养治疗和身体活动的工具在改善糖尿病管理中的重要作用。

对于接受最大耐受剂量RASi治疗但仍有白蛋白尿（ACR 230 mg/g），eGFR 225 mL/min/1.73 m2的Ⅱ型糖尿病患者，推荐使用已证实对肾脏和心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。

教育管理干预

除了药物干预，教育糖尿病患者了解疾病、了解治疗机会、了解改变生活方式的益处也非常重要，因为事实证明改变生活方式可以增加患者对药物的依从性，二者相辅相成。

ADA/EASD共识是一部控制血糖的指南，也就是控制二型糖尿病患者的高血糖。传统意义上，在这样的指导方针中，重点是关于如何降低二型糖尿病患者血糖的建议。Peter Rossing教授强调，同样重要的是，对糖尿病领域的关注已经从降低血糖转移到保护器官。

体重管理

首先，在此过程中，人们越来越注重体重管理。新的药物、饮食干预和手术都显示出非常显著的减重效果，糖尿病也在随之缓解，过去可以减轻5%的体重，由于新药的出现，使体重减轻了10%、15%到20%，这应该是许多糖尿病患者的目标。此外，共识也提到应检测和优化管理的心血管风险因素。

器官保护

降糖剂有保护器官的好处，这些好处可能完全独立于它们对葡萄糖的影响，因此应该尽可能去使用降糖剂，即使高位糖尿病患者的血糖控制的很好，也依旧对他们具有保护作用。

如果患有肾脏疾病，或肾功能受损、蛋白尿增加，推荐使用SGLT2i，如果不能耐受，那么GLP-1 RA对心血管有益；如果患者具有心血管疾病，推荐GLP1或SGLT2i，如果一种不够，建议联合使用；如果需要进一步降低心肾风险或控制血糖，可考虑SGLT2/GLP-1联合RA。

Frederik Persson教授从指南方针内容、推进实施过程中的障碍、疾病筛查和治疗，以及未来的方向展望4个角度，讲述了KDIGO糖尿病指南在欧洲的实施状况。

糖尿病和慢性肾脏病 (CKD) 患者应接受综合治疗，以降低肾病进展和心血管病的风险。基于大量的研究和数据收集，众多参与者共同制定出了CKD患者糖尿病管理指南。然而，研究或指导方针能够明确建议在特定情况下可以采取哪些治疗措施，但往往并不总是很明确如何去做，这是一个很大的挑战。

实施障碍

首先，欧洲大多国家都拥有公共卫生保健系统，但没有绩效薪酬系统，很大程度上取决于个别医生的做法；其次，癌症筛查项目但并不被重视；接着，治疗的价格和报销系统并没有从长远意义和角度考虑；最后就是，大家正试图在两个、三个甚至四个不同的医学专业中实施这些指导方针，试图一以贯之。

要改进当下的状况，第一，需要改善患者筛分标准，真正接触到处于最高风险的患者；第二，虽然要达到一个合理的治疗覆盖水平需要很长时间，但指导方针的临床应用迫在眉睫。研究实践发现，通过融合诊所和过程数据驱动监控，有利于缓解和改善目前的困境。

筛查与治疗

未来展望

未来，需要大家共同努力去构建一个集筛选、诊断、预后和治疗于一体的全方位、系统性的平台，帮助医生精准诊疗，帮助患者全面获益。