LIVE-ERA 2023ERA学术零距离

欧洲肾脏病（ERA）年会于2023年6月15日-18日，在意大利米兰以线上线下结合的方式隆重召开。全球肾脏病专家借此大会契机齐聚一堂，分享各自的研究成果，共同探讨领域内的热点话题。接下来让我们一睹2023 KDIGO指南更新要点和其他重要内容。

2023 KDIGO评估与管理临床实践指南更新，SGLT2抑制剂成为CKD一线治疗药物

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）时隔11年，对CKD评估与管理临床实践指南作出更新，为CKD临床管理提供有循证依据的建议和实践要点。

在延缓CKD进展及并发症部分，基于大型临床研究结果，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂显著降低肾衰竭风险，在CKD、糖尿病和心衰人群中的心血管死亡风险明显下降，且eGFR降幅更小。SGLT2抑制剂被证实心肾保护作用。据此，KDIGO提出2条关键推荐，标志着SGLT2抑制剂成为CKD患者的一线治疗药物：

建议3.6.1：我们推荐使用SGLT2抑制剂治疗CKD合并心衰或eGFR≥20 ml/min/1.73 m2，尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g的成人患者（1A）。

建议3.6.2：我们建议成人eGFR≥20- 45ml /min /1.73m2，尿白蛋白与肌酐比值<200 mg/g, SGLT2抑制剂（2B）

另外，指南指出高钾血症的发生率随着CKD的进展而逐渐升高，且钾管理是继续RAASi或非甾体类MRA治疗的关键。可采取措施，如限钾饮食及使用降钾药物治疗，新型降钾药物能优化钾管理。

尿酸也是CKD患者需要控制的指标。指南建议CKD和有症状的高尿酸血症患者进行降尿酸干预(1C)。建议CKD和无症状高尿酸血症患者不要使用降低血清尿酸的药物来延缓CKD进展(2D)。

不同于以往的低蛋白饮食建议，新版指南基于一些观察性研究的结果，支持CKD患者进行基于植物的饮食。

真实世界研究：SGLT2i是治疗IgAN的有效方案，安全性良好

来自西班牙的Clara García Carro等人进行了一项多中心回顾性观察性研究纳入西班牙2所医院使用SGLT2抑制剂治疗（其中57.8%使用达格列净）的IgAN患者19名，随访12个月。结果发现，从第3个月后，患者的尿酸水平显著降低，一直持续至第12个月。此外，在第6个月观察到血红蛋白水平显著升高15。在治疗期间，患者eGFR水平和UACR有改善趋势。研究者据此结果认为，在临床实践中，SGLT2i似乎是一种治疗IgAN的有效方法，并具有良好的安全性。

DAPA-CKD预先指定分析：达格列净在不同年龄、不同性别患者中均有心肾保护功能

美国斯坦福医学院的Margaret Yu教授进行了DAPA-CKD研究的预先指定分析，招募的4304患者随机接受达格列净10mg/d或安慰剂，中位随访2.4年，采用随机因素（是否存在糖尿病和UACR）分层的比例风险（Cox）回归进行时间-事件分析，调整基线eGFR，并使用混合效应线性样条模型分析达格列净对总体和慢性eGFR斜率的影响，旨在根据基线年龄和性别评估达格列净的有效性和安全性。Yu教授团队发现，年龄和性别均没有改变达格列净对总eGFR斜率的影响，即达格列净在不同年龄、不同性别患者中均有心肾保护功能12。

CKD治疗新策略：SGLT2i+finerenone, 1+1＞2

英国伯明翰大学的Charles J. Ferro教授带来了主题为“降低CKD的心血管发病率和死亡率。SGLT2抑制剂和finerenone最终会改变现状吗?”的报告。Ferro教授简单回溯了CKD治疗药物的历史，认为SGLT2抑制剂的出现打破了20年无新药的困境，并用大型临床研究和荟萃分析展示了SGLT2抑制剂在糖尿病和非糖尿病患者中均有显著降低心血管事件和肾脏病进展风险的疗效。同时，finerenone也是目前CKD治疗药物的新星，FIDELITY研究分析显示，finerenone也可有效降低心肾事件风险。既然两者都有心肾获益，那两者结合呢？FIGARO-DKD研究给出了惊喜。与finerenone单药治疗相比，SGLT2抑制剂联合finerenone进一步降低主要心血管事件风险（HR 0.89 vs 0.49），发生主要心血管事件风险的患者比例从4.01/100患者-年下降至2.37/100患者-年，实现了1+1＞2。Ferro教授鼓励在临床上使用该策略，以帮助CKD患者。

CKD患者使用SGLT2i联合ACEI/ARB/ARNI和MRA的三联治疗模式需密切关注肾功能变化

Saul Pampa-Saico团队开展了一项回顾性队列研究，纳入104名接受SGLT2i联合ACEI/ARB/ARNI和MRA三联治疗（TT）的CKD患者，随访1年，旨在评估目标剂量下肾脏对TT的耐受性、临床实践和剂量调整，分析停止TT的危险因素。研究结果显示，在第一年的随访中，69例（66%）患者需要调整药物剂量，主要（38%（26/69）是减少MRA（螺内酯和依普利酮）。尽管调整了剂量但TT开始后的中位时间4个月（IQR 2-11），29例（28%）患者停止TT。发生AKI是TT停止的危险因素是（P=0.003）。研究者认为，CKD三联治疗，肾脏耐受性较低，早期联合治疗的使用需要仔细的评估。

高钾血症相关的RAASi减量后患者住院天数增加：瑞典和日本心肾患者的观察性研究

来自瑞典的Maria Eriksson Svensson讲者，汇报了“高钾血症相关的RAASi减量后患者住院天数增加：瑞典和日本心肾患者的观察性研究”。这项观察性研究基于ZORA研究数据，根据HK发生前后90天（日本）或120天（瑞典）内RAASi使用情况分为减量组和维持组。研究表明，在瑞典，相较于维持RAASi

治疗的患者，减少RAASi治疗的患者在HK发生后的全因住院天数增加了8.8天（18.2 vs 9.4）；这以一数据在日本为9.4天（17.9 vs 8.5）。因此，为了在慢性肾脏病和心力衰竭患者中获得最佳治疗效果，需要遵循指南建议维持高钾血症患者的RAASi治疗。