2023学术零距离，大家好，这里是LIVE-ERA环球连线。我是华西医院肾内科石运莹。现在是6月17日，米兰时间下午5点整，我很荣幸与陈晓农教授一起，应邀LIVE-ERA环球连线活动，将大会内容带给大家，陈教授好!

石教授好!

这次会议上，来自德国柏林的一项回顾性研究提到，高钾血症发病率与eGFR降低和UACR增加有关，而且如果同时诊断有2型糖尿病或心力衰竭的患者，或使用sMRA的患者高钾血症发病率也会增加。不知道陈晓农教授对这项研究的感受如何，它对于CKD患者高钾血症的管理有什么影响？

高钾血症在CKD患者中的发病率相当高，但其实高钾血症的发病率与CKD的分级有一定关系，肾功能下降越明显，高钾血症的风险就越大；还跟一些原发病有关系，比如糖尿病、心衰等等；尤其是近年来在使用RAAS阻滞剂，新型的sMRA药物的时候，会进一步提升高钾血症的发生率。同时，临床中也应关注尿白蛋白的排泄，所以对于CKD患者来说，我们需要关注他的原发病、CKD进展以及蛋白尿的水平以及合并用药的一些关系，重视高钾血症的问题。

谢谢！陈教授您刚才提到，药物的使用也会增加高钾血症的发生率。本次大会上，来自瑞典的Svensson教授也汇报了一个很有意思的研究，关注了高钾血症相关的RAASi减量后患者住院天数增加的问题，同时在瑞典和日本心肾患者中做了一个观察性研究，结果是一致的， 发现在日本和瑞典的患者都是，如果他使用RAASi之后出现了高钾血症，然后RAASi抑制剂进行了减量或停药之后反而患者的住院天数都有所增加，明显的增加，分别是增加了8-9天这样的一个样子，所以请您结合这样的一个研究来谈一下如何去平衡RRASi的使用和高钾血症的问题？

关于这个问题，其实我们原先就知道，以往已经有很多研究证实，在使用RAASi的情况下，如果我们为了防止高钾，发生高钾了把RAASi停用了，然后这些患者的CKD进展就更快，住院率也是增加的，这个是早期就有的一些结果。那么本次ERA会议上来自瑞典和日本的研究更加进一步证实了这样的一个情况，也就是在用RAASi或者MRA这些有可能升高血钾的药物的同时，你去监测他的一个血钾，如果因为高钾停用了这些基础的用药之后，确确实实是会使患者的这样一个住院的风险增加，同时也并没有说因为停药减少了高血钾的风险，反而会使得CKD的进展更加加快。

谢谢陈教授的精彩点评！另外关于降钾的问题，以往我们提到降钾，都是首先还要告诉患者，除了用药以外可能首先要低钾饮食，从饮食上进行控制。但是低钾饮食有局限性，一方面患者依从性会比较差，另一方面长期低钾饮食容易营养不良，也不利于疾病控制。本次大会上也有一项关于高钾血症患者进行植物性饮食的研究，这是一项单臂研究，纳入了二十几名血钾在5.1-6.5 mmol/L之间的没有接受透析的CKD4-5期患者，随访6周。这些患者先使用环硅酸锆钠将血钾降至正常，同时摄入低钾低蛋白饮食；在后3周维持药物治疗的同时，接受钾摄入量目标为3700mg/天的健康植物性饮食。那么就发现患者其实能够保持血钾在一个正常的范围，同时又能够吃到比较健康的营养均衡的饮食。那么临床上我们如何去管理这种高钾血症的患者的饮食呢？

对的，对于高钾血症我们在临床实践当中确实是这么来管理的。比方说首先要控制含钾高的食物的摄入，然后通过用药物等等这样来进行一个干预。那么本次大会您刚才所提到的这样一个研究，其实给到我们更多的一些证据的支持，也就是饮食控制降钾虽然说是可行的，但是真正要做到那是相当难的，还会影响营养的一个摄入。所以这个研究也就是告诉我们，在通过应用一些降钾的药物比方说环硅酸锆钠，结合使用的时候让患者能够摄入一些植物性的蛋白，同时纠正他们的营养，那么又不发生高钾血症。

谢谢陈教授！我们下面进行下一个话题。其实SGLT2i也是本次大会，以及整个肾科领域都非常重视的关注的药物。这次大会中就有研究报道了SGLT2i在不同病因CKD患者中的使用情况。来自西班牙的一个研究团队进行了一项多中心回顾性观察性研究，纳入西班牙2所医院使用SGLT2i治疗IgA肾病患者。结果发现患者eGFR水平和UACR有显著改善的一个趋势。另外，还有一位教授对CKD伴T2DM且存在微量或大量蛋白尿患者进行达格列净或安慰剂治疗18个月，也发现达格列净能够明显的降低患者UACR，能够降低 25.1％。我们知道蛋白尿是CKD患者非常重要的症状之一，也与预后有密切的关系，我们需要积极的干预。请您结合大会的这些研究和临床实践，谈谈SGLT2i对存在蛋白尿的CKD患者能够带来哪些临床获益？

SGLT2i其实是近年来非常热的一个话题。因为无论从改善肾脏的硬终点和心血管的硬终点，都得到了一些非常有益的结果。那么事实上我们从DAPA-CKD的研究当中也可以看到，那么除了糖尿病合并的CKD之外，就是我们原发性的肾小球疾病，比方说IgA肾病当中，它占的样本量又大，有270例的IgA肾病的患者，所以不合并糖尿病的应用SGLT2i已经看到了它能够降低蛋白尿的这样一个疗效。那么本次会议也是进一步去给我们提示了一些新的证据。比方说不同的背景、病因，然后在联合用药当中可以发现，也得到了与以往的研究类似的一个结果，可以减少蛋白尿延缓慢性肾脏病的进展。

谢谢！既往大型研究证实了SGLT2i在广泛CKD人群中均有疗效，本次大会也汇报了SGLT2i在透析人群中的研究。这项DAPA-CKD的预先设定分析，在安慰剂和达格列净两组均有超1/3患者，在进入透析后继续原来的治疗，结果显示两组SAE发生率其实是相似的，也证明了达格列净在透析患者中的安全性。您如何看待SGLT2i在透析患者中的应用？

我觉得这是这次会议我感受到的新的一个信息。以往我们都知道SGLT2i的一个作用主要在肾小管，它是促进肾小管排糖的。那么我也有这种想法，可能大家也都认为，维持性透析患者，特别是没有尿的这些血透患者，那么你用这个药物它不能增加排糖，尿量也不可以去增加，那么怎么来获益？所以这个也是我以往我一直有疑问的一些地方。

关于SGLT2抑制剂在维持性透析患者当中的应用，其实临床资料很缺乏，我们也没有相似的一些经验，那么本次会议上面这个信息很重要，观察了维持性透析患者当中采用SGLT2i治疗，患者同样也能获益。我想这是给我们的一个很重要的信息，未来我们可以在维持性透析患者当中去使用SGLT2i，同时可以进行一些相关的研究，来有更多的支持的证据。

谢谢晓农教授！另外，在一些研究上，也包括我们临床实际应用SGLT2i早期，大家会发现其实有些患者eGFR会出现一过性的下降问题，这背后的原因还不是很清楚。这次大会中，来自日本的Maiko教授的一项研究就纳入127名接受达格列净治疗的非糖尿病CKD患者，就想弄清楚达格列净治疗后eGFR下降与临床和实验室检查的关系。结果发现，与基线相比，平均eGFR下降的幅度大概在0.8±9.4%的水平。它的下降与年龄、性别还有体重指数、基线 eGFR是没有关系的，但与尿蛋白和尿酸有关。那么SGLT2i治疗早期eGFR会下降，但之后eGFR又会上升，而且降幅比安慰剂组缓慢。DAPA-CKD事后分析显示，达格列净组eGFR初始下降>10%与延缓eGFR年均下降相关。再结合今天的这项研究，其实这种下降是伴有尿蛋白和尿酸的下降的。所以请您结合大会研究和我们平常临床实践的感受，谈谈SGLT2i使用早期引起的 eGFR一过性下降对患者未来的结局有什么影响？

这一点我始终觉得很重要，在我们应用SGLT2i的时候要非常小心的去关注eGFR的一些变化。因为我们临床上目前使用SGLT2i是在充分RAAS阻滞的这样一个基础上去运用的，本身RAASi以往用到现在30多年的经验告诉我们，使用后患者确实有一过性的eGFR的下降。那么恰恰是这点下降，是保护肾功能的一个反应，但是临床上一定要监测它，就是把那些适合不适合用的这些患者甄别出来，然后那些合适的患者，长期去运用的获益就会更多。这次大会上刚才您提到的日本研究就进一步去分析了，导致一过性的eGFR的下降其实是多种原因的，也并不是说药物单纯的因素，所以需要进行综合分析。您刚才提到的这项研究就给到我们一个提示，蛋白尿多的，尿酸控制不好的，可能也是加重eGFR下降的原因之一。因此临床当中我个人觉得一定要监测随访，才能这把这个药用得更好更恰当。

谢谢晓农教授的分享，下面我们再来谈一下肾性贫血的问题。对CKD患者和临床医生而言，肾性贫血也是一个很令人头疼的问题。近年来出现的治疗肾性贫血的新药罗沙司他是全球首个口服的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶的抑制剂，为肾性贫血患者带来新的治疗获益。本次大会针针对罗沙司他的机制及临床应用进行了热烈的讨论。能否从您的治疗经验出发，谈谈罗沙司他治疗肾性贫血的疗效和安全性如何？

有关于肾性贫血用新型的HIF-PHI制剂来治疗是里程碑的，尤其作为我们中国，很荣幸我们在全球是率先使用这样一个药物的，就我本人而言已经有至少4年多的这样一个经验，所以我也很好奇，因此今天专门去参加了他们讨论罗沙司他治疗肾性贫血的一些安全性和有效性，以及他们的一些案例分享，我也很好奇去听了。结果发现在全球的三期的临床研究当中，非透析患者中，与安慰剂比较的话，并没有，在纠正贫血的同时没有增加一些心血管事件或者说栓塞并发症的增加。那么在透析的患者当中，跟ESA比较的话，所有的这些血栓的形成，高钾的发生等等，那些大家所关心的一些罗沙司他的安全性的问题，与ESA比较都是一致的没有什么差异。那么提示上市应用到现在还是有很好的疗效以及安全性

谢谢晓农教授！传统的肾性贫血治疗手段其实我们都很清楚有它的局限性，外源性注射的EPO治疗，很多患者可能存在低反应性，尤其在伴有炎症的患者中它的疗效非常有限，且注射给药在非透析人群中，确实有治疗依从性差的问题。而对于口服铁剂，常见的问题就是胃肠道副作用，且Hb应答率也较低。静脉铁剂又存在感染、铁超载和心血管事件的一些风险。那么相较于传统的治疗手段而言，罗沙司他作为肾性贫血的新药物，您觉得能为肾性贫血患者带来哪些获益？

我觉得（罗沙司他）治疗肾性贫血的疗效是毋庸置疑的，至少在其他几个方面它有优势：第一，就是合并有微炎症状态CRP升高的这些患者；第二，它可以明显的改善铁的一个疗效就是第二它可以明显改善网状内皮系统的铁的转运，使得铁的利用度大大提高，它主要就是降低了铁调素的水平；第三，就是因为这样一个口服的制剂，它所产生的 EPO是生理性的生理范围的，而不是外源性的去刺激，要高于生理范围的这样很高浓度的 EPO的水平所导致的一些不良反应。

石教授，我也非常想进一步的了解，关于KDIGO CKD临床实践指南从2012年颁布以后，已经时隔11年了，十年磨一剑，在今年的EDTA上面有新的指南颁布，您能给我们分享一下指南更新有哪些特点吗？

好的，这一次确实在KDIGO的指南上有很多的一些新的更新的要点。首先就是CKD的定义和分类，新版的CKD的指南介绍了基于病因，然后肾小球滤过率还有尿蛋白的一个程度，基于这三个要素的一个CKD的“CGA”的一个分类概念，还是用的英文这个单词的一个首字母“CGA”的一个分类概念。那么还有一个就是CKD的病因的评估，那么也建议对所有确定患有CKD的人群应该进行CKD的一个病因的评估。其实在我们国内也是一个大家一直觉得比较头疼的问题，很多病人进展到终末期肾病都不知道原因是什么，其实也会影响到后续的一些治疗和预后的评估。那么病因的评估包括他的临床背景，还有个人和家族史，社会和环境因素，药物，体检，实验室检查，影像学和病理诊断。那么临床上在适当的情况下，肾活检是一个可以接受的安全的一个诊断实验，应该是采用标准方法进行，那么尽量去减少并发症。那么在CKD诊断方面，指南当中也建议采用 POCT，我觉得是比较新的一个概念，去测量肌酐和白蛋白，对于一些基层医院我觉得如果能用这样的手段，去更早期的筛出我们的CKD人群，便于我们的早筛早诊。

是的，对于这样一个新的指南，我觉得无论从它的定义以及评估，以及评估方法的可及性上面，我觉得越来越贴近临床，越来越接地气了。

临床上对于肾功能的预测，比方说患者大概多久会进入到终末期肾脏病，我们始终拿不出非常好的一个评估的方法。我很想知道这次指南更新方面，对于CKD进展的风险以及eGFR的评估有什么更新？

好的，那么在这次指南的更新当中，针对eGFR评估就提到了，指南是鼓励医生去清楚的了解使用其中一种或两种标记物，这个地方就除了肌酐还重点提到了就是胱抑素C，其实我们检测胱抑素C时间很长了，但是大家可能应用的并不好，所以指南也强调说要了解这两种不同的检测方法，去评估eGFR的它的价值和相应的一个局限性，以及两种检测方法它标准化的一个重要性，而且要了解何时需要更准确的eGFR的评估。

那么在指南当中针对 CKD的风险预测也做了一个建议，就提到了除了基于eGFR和UACR和其他的临床考虑的标准外，那么5年的肾衰竭的风险3~5%应该应用于确定是否需要肾脏专科的一个转诊的就诊，那么另外如果是2年的肾衰竭的风险是10%的话，应该是应用于确定是否需要多学科治疗的一个时机。如果2年的肾衰竭风险在40%的话应该应用于确定血管通路计划的一个时机。那么对于指导CKD患者预防治疗心血管风险的预测使用在CKD人群当中开发的模型…

谢谢石教授的分享，我还想了解今年在KDIGO指南更新当中有关于 CKD的管理上面有没有新的一些更新？

好的。那么在延缓CKD进展与并发症的部分，基于大型临床研究的结果，与安慰剂相比，还是提到SGLT2i降低肾衰竭风险的作用，在CKD和糖尿病和心衰人群当中，它的心血管死亡风险都是有明显下降的，而且eGFR的降幅更小，也证实了SGLT2i在心肾保护方面的作用。所以指南当中就推荐使用SGLT2i去治疗CKD合并心衰或者是eGFR≥20 ml/min/1.73 m2的人群，尿白蛋白/肌酐比在200 mg/g以上的这种成人患者，另外对于eGFR在20-45ml /min /1.73m2的患者，但是尿白蛋白/肌酐比在200 mg/g以内的这种，微量蛋白尿的患者也推荐使用SGLT2i。

那么另外在这次指南的更新当中，还比较特别的是重点谈到了关于高钾血症的管理，还有代谢性酸中毒的一个管理，还有尿酸的一个管理。这个可能是以前指南没有特别做详细说明的，所以我们也非常期待完整的指南的一个发布，值得我们去好好进一步的去学习。

值得期待！

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