术造菁英 | 强效缩瘤！替雷利珠单抗围术期治疗IIIA期肺鳞癌患者实现cCR，成功手术达pCR！

肺癌发病率位于全球恶性肿瘤之首，非小细胞肺癌（NSCLC）是其最常见的病理类型。手术仍是目前早中期NSCLC高效且不可替代的治疗方式，但术后仍有30-60%的患者会发生复发和转移^[1]。对于分期靠后的局晚期患者，复发转移风险更高，且直接手术难度大、创伤大，术前新辅助治疗有望实现肿瘤病灶缩小为患者争取更多微创手术机会，且提高病理完全缓解（pCR）率，提升治愈可能，术后辅助治疗亦能降低术后复发风险，进一步改善患者预后。随着免疫治疗的发展，免疫联合化疗阵线从NSCLC晚期前移至局晚期甚至早期，为更多患者带来了生存获益。

本期由浙江大学医学院附属第一医院汪路明教授和程钧教授分享一例替雷利珠单抗围术期全程治疗IIIA期NSCLC患者的病例。该患者术前肺弥散功能严重受限，新辅助免疫治疗成功为患者创造胸腔镜手术机会，2周期新辅助治疗即达部分缓解（PR），4周期即获得临床完全缓解（cCR），术后病理显示达pCR，无远处淋巴结转移。

一般资料：患者，男，67岁，于2023年6月12日首次入院。

主诉：发现肺部阴影2月余。

既往史：垂体瘤伽马刀术后15年，右侧腹股沟疝术后3年，其余无特殊。

吸烟史：2.5包/年，无饮酒习惯。

1. 胸部CT提示：

胸部CT增强：左上肺门肿块伴周围炎症，3.1cm×2.1cm。

图1 2023年5月22日患者胸部CT

2. PET-CT：

左肺上叶尖后段软组织密度结节影，包绕左上肺门；伴左肺上叶尖后段支气管闭塞；FDG代谢增高，考虑符合肺癌表现；远端阻塞性炎症；3a、4、5、7、右侧肺门淋巴结FDG代谢增高。

图2 2023年6月2日患者PET-CT

3. 支气管镜：

支气管镜见左上尖后段开口新生物。7组及11组淋巴结行经支气管超声引导针吸活检(EBUS-TBNA)。

图3 2023年5月29日患者支气管镜检查

4. 病理：（左上肺尖后段）鳞状细胞癌。7组及11组淋巴结阴性。

5. 其他检查：头颅MRI阴性，腹部B超阴性。

左上肺尖后段鳞状细胞癌（T4N0M0，IIIA期）

1.新辅助治疗阶段：

患者自2023年6月13日起行两周期白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗新辅助治疗，2023年7月25日随访评估，行胸部HRCT扫描显示左上尖后段支气管起始部稍变窄，疗效评估为部分缓解(PR)。

图4 患者新辅助治疗2周期后胸部HRCT

2023年7月25日起继续行两周期白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗新辅助治疗，2023年9月8日随访评估，行胸部增强CT，疗效评价为临床完全缓解(cCR)。

图5 患者新辅助治疗4周期后胸部增强CT及HRCT

图6 患者新辅助治疗前后胸部CT的对比

图7 患者新辅助治疗4周期后支气管镜检查

图8 患者新辅助治疗4周期后肺功能及血气分析

2.手术治疗阶段：

患者于2023年09月15日行电视辅助胸腔镜手术(VATS)左肺上叶双袖式切除术+纵隔淋巴结清扫术。

###视频###

术后病理：

• 左肺上叶：肺组织慢性炎伴纤维化，局灶泡沫样组织细胞聚集，多核细胞反应及淋巴细胞增生，符合化疗后改变。

• 支气管黏膜：上皮鳞状化生。

• 支气管切缘：上切缘及下切缘阴性。

• 淋巴结：5组、6组、7组、8组、9组、10组、11组、自检12组及13组均阴性。

术后胸片： 

图9 2023年9月18日患者术后胸片

患者于2023年9月25日拔管，次日出院。

随访结果：

2023年10月18日复查CT及肺功能检查，结果如下：

图10 2023年10月18日患者CT及肺功能检查

相较于传统围术期化疗，围术期免疫治疗可实现更高的缩瘤降期效果，并激活T细胞持续杀伤微转移灶，改善患者远期生存，为肺癌患者带来治愈希望。本例患者初诊时瘤体较大，包绕左上肺门，分期靠后为局部晚期，需要行围术期治疗降低复发风险，并考虑先予以有效新辅助治疗方案以缩瘤降期，提高手术可行性。RATIONALE-307研究^[3]中替雷利珠单抗联合化疗用于一线晚期肺鳞癌治疗，客观缓解率(ORR)高达75%，充分展示了其强效缩瘤的优势。为降低手术难度、提高手术成功率，经临床讨论，基于RATIONALE-307研究中替雷利珠单抗治疗肺鳞癌的强效缩瘤效果，我们决定给予该患者替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂新辅助治疗。

新辅助治疗的周期数对于治疗病人至关重要，如何达到手术时机和最大缩瘤效果之间的平衡值得我们仔细考虑。但迄今为止，鲜有研究证实其最佳周期。NSCLC新辅助免疫治疗国际专家共识^[1]中建议新辅助免疫治疗使用2~4个周期，每2周期复查评估以制定后续治疗计划。目前，NSCLC围术期免疫治疗的III期临床研究如RATIONALE-315^[4]、KEYNOTE-671^[5]、CheckMate-77T^[6]、AEGEAN^[7]等均选择3~4周期新辅助治疗方案，总体上3个周期的必要性已经达成共识。为此，对该患者先予以2周期新辅助治疗，疗效评估即实现PR，患者免疫治疗效果好，无不良反应，为实现充分缩瘤效果，经临床讨论，决定再给予患者2个周期的新辅助治疗。不出所料，4周期新辅助治疗后，患者肿瘤进一步缩小，疗效评价成功达到cCR，为VATS的开展提供了强有力的保障。术后病理显示患者达pCR，且随访发现患者肺弥散功能也有所恢复，结果令人欣慰。

2023年10月，RATIONALE-315研究^[4]在欧洲肿瘤内科学会(ESMO)年会重磅揭晓。这项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究旨在评估可切除Ⅱ-ⅢA期NSCLC患者接受替雷利珠单抗联合含铂双药化疗“新辅助+辅助”围术期免疫全程治疗的疗效和安全性。结果表明，替雷利珠单抗治疗pCR率高达41%，较单纯化疗组（6%）显著提高35%（P＜0.0001），较既往同类Ⅲ期研究实验组20%左右的pCR更是实现了翻倍提升。研究在更大规模的中国人群中证实了NSCLC围术期使用替雷利珠单抗的优越性，同时也肯定了我们对该患者围术期免疫治疗方案的设计。

该例患者实现了R0切除，但手术的完全切除不代表肿瘤细胞的完全清除，仍可能有不可见的微小残留病灶导致复发转移，威胁患者的生存和预后。为了巩固手术成果，延长患者生存，决定术后给予该患者替雷利珠单抗单药维持治疗1年。随访至今患者身体状况良好，未见复发或转移。

综合分析该患者的治疗过程可见，术前替雷利珠单抗治疗带来了肿瘤深度缓解，降低手术难度，提高了VATS手术的成功率；术后免疫辅助治疗则有助于进一步清除隐匿性的残余肿瘤，降低肿瘤复发风险。免疫治疗在围术期的应用模式也已成为目前临床探索的前沿热点，从仅用于新辅助治疗或辅助治疗发展至“新辅助+辅助”的全程管理模式。我们将持续关注本例患者的治疗结局，期待替雷利珠单抗能在NSCLC围术期治疗方案中取得更多成就，为患者带来更多获益。

本文仅供医疗卫生专业人士了解医学信息参考使用。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该内容被用于医学信息以外的目的，本站及作者不承担相关责任。