术造菁英 | 手术无忧！替雷利珠单抗联合化疗为ⅢB期肺癌患者打造围术期免疫治疗最优方案

Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）被认为是临床中异质性最大的一类肿瘤。目前根治性手术是这类患者最理想的治疗方式，但即便是近年来手术技术持续进步，单纯手术的效果仍不乐观，其中N2期尤为明显，其局部复发率、远处转移率高的特点使得围术期治疗尤为重要。2023年多项NSCLC围术期全程免疫治疗Ⅲ期临床研究获得成功，为Ⅲ期NSCLC患者带来全面获益机会。RATIONAL-315研究^[1，7]中替雷利珠单抗联合化疗更是以史上最高的41%完全病理缓解（pCR）率给患者带来更多治愈希望，同时助力手术实现更小创伤、更低风险，成为医生的最佳手术拍档。

本期由天津医科大学总医院赵洪林教授、刘明辉教授为您分享一例采用替雷利珠单抗联合化疗的围术期全程免疫治疗治疗ⅢB期NSCLC病例，患者行替雷利珠单抗联合化疗新辅助3周期后，肿瘤明显缩小，成功完成肺叶切除，病理疗效评价为MPR，术后予替雷利珠单抗辅助治疗，定期随访。

一般资料：男性，50岁

主诉：查体发现肺部占位1年余进展

现病史：患者入院前1年查体行胸部CT示：右肺占位性病变。无发热，寒战，无头晕，头痛，无胸闷，憋气，无咳嗽，咳痰及痰中带血，无腹痛，腹泻等不适，外院未行特殊治疗。

既往史：平素健康状况良好；否认传染病史；无手术外伤史；无输血史；无食物和药物过敏史。

个人史：既往吸烟史20年，平均60支/日

胸部增强CT检查：右下肺门区软组织密度结节影，边界不清，长径约39mm，右肺中叶支气管管腔狭窄，其远端右肺中叶体积减小，实变不张，右肺门增大淋巴结。考虑肿瘤性病变。

PET-CT检查：右肺门不规则软组织肿块，代谢不均匀明显增高，考虑肺癌，伴阻塞性肺不张纵隔内主肺动脉窗增大淋巴结，代谢明显增高，考虑转移。

头颅双倍剂量MR增强：未见确切转移灶；双侧筛窦炎。

气管镜穿刺肿瘤组织穿刺病理：（右肺中叶开口活检）非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌；（右下肺门淋巴结区域穿刺细胞块）可见肿瘤细胞。

血常规、肝肾功能、电解质、乙肝、梅毒、HIV：均正常。

心脏检查：窦性心律；左室射血分数 64%；二三尖瓣返流（轻微）；左室舒张功能轻度减低。

右肺鳞癌（cT3N2M0 ⅢB期  ECOG：0分）

新辅助治疗阶段

免疫化疗新辅助：替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂治疗3周期。

新辅助治疗3周期后  

胸部CT检查：右下肺门软组织密度结节较前减小；右肺门增大淋巴结较前减小。

不良反应管理：治疗期间未见严重的不良反应，耐受良好。

手术治疗阶段

手术治疗：胸腔镜右肺中下叶切除，心包病损切除，系统淋巴结清扫，胸腔闭式引流。

手术结果（包含病理结果）：MPR

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辅助治疗

行替雷利珠单抗单药辅助治疗，定期随访。 

手术是早中期NSCLC主要治疗手段，但就Ⅱ-Ⅲ期患者而言，尽管有根治性切除机会，仍需要面对术后高复发风险，分期为Ⅱb期-Ⅲa期时，局部复发率为12%-15%，而远处复发率则达到40%-60%^[2]，然而传统新辅助化疗/辅助化疗仅能提升5年生存率约5%，疗效已达瓶颈，生存改善不尽如人意，因此亟待探索更优的围手术期治疗方案提高Ⅱ-Ⅲ期患者的生存预后。

免疫治疗开拓NSCLC围手术期治疗的全新视角，2023年多项围术期全程免疫治疗Ⅲ期研究^[1,3-4]结果公布，奠定NSCLC围术期免疫治疗地位，新辅助+辅助免疫围术期全程免疫治疗机制互补有望最大化围术期治疗获益。

该患者为50岁中年男性，右肺鳞癌（cT3N2M0 ⅢB期  ECOG：0分），经过多学科讨论，为患者选择新辅助+辅助的围术期免疫全程治疗模式。在免疫药物选择方面，我们选择了替雷利珠单抗，其优秀的疗效不仅前些年的II期研究中有所体现，也在III期注册临床研究中获得验证。RATIONALE-315研究是替雷利珠单抗联合含铂双药化疗用于可切除NSCLC“新辅助+辅助”治疗的随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究，研究结果显示替雷利珠单抗联合含铂双药化疗可以为Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者带来强效缩瘤，为肺癌患者带来更多治愈希望。荟萃分析表明，病理缓解与长期生存OS正相关，可切除NSCLC患者的新辅助治疗中，达到病理缓解(pCR或MPR)的患者，长期生存优于未达到的患者^[5]。目前，pCR和MPR已经是最常见的OS的替代指标用于评估肿瘤免疫新辅助治疗疗效。RATIONALE-315研究将pCR率从既往同类研究免疫联合化疗方案的20%左右翻倍提升至41%，MPR率也达到了史上最高56%，为肺癌患者带来更强的围术期治疗信心，有利于围术期治疗开展。而且替雷利珠单抗联合化疗围术期治疗耐受性良好，毒性可控且可管理，未出现新的安全性信号。

经MDT讨论，对本例患者选择替雷利珠单抗联合化疗作为围术期免疫全程治疗方案，患者经3周期新辅助治疗后，瘤灶及转移灶缩小，经评估后行胸腔镜右肺中下叶切除，术后病理疗效评价MPR。术后行替雷利珠单抗辅助治疗，至今未见肿瘤进展。

2024年2月15日ESMO Virtual Plenary大会， RATIONALE-315研究以口头报告形式重磅公布研究EFS结果^[6] 进一步印证了我们使用替雷利珠单抗的围术期免疫治疗方案可以给患者带来的更好的生存获益。经盲态独立中心评估替雷利珠单抗联合化疗对比化疗显著改善EFS（HR：0.56），替雷利珠联合化疗可显著降低患者疾病进展/复发/死亡风险44%。同时亚组分析显示，无论鳞癌和非鳞癌患者、Ⅱ期和Ⅲ期患者，在事先预设的各个亚组中均看到与总人群一致的获益趋势。

展望未来，我们希望将在治疗人群、治疗模式、治疗策略等多个维度进行持续优化，实现围术期精准的诊断和治疗，让替雷利珠单抗联合含铂双药化疗方案惠及更多早期和局部晚期肺癌患者，为他们带来更多治愈的希望。

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