术造菁英 | 行之有效！替雷利珠单抗联合化疗围手术期全程治疗ⅢA期肺腺癌患者，缩瘤后成功手术，病理达MPR！
撰稿：CCMTV肿瘤频道
来源：投稿医生
肺腺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）的主要组织学亚型，近年来发病率增长明显快于肺鳞癌，约占肺癌发病率的40%。肺腺癌还具有早期易转移的特点，需要临床医生在围术期进行更多的关注。近年来，随着免疫治疗在更多领域应用的研究逐步开展，NSCLC围手术期免疫治疗走入临床视野，已有临床研究及临床真实世界的重要证据支持，从NSCLC术前新辅助治疗到术后辅助治疗的围术期免疫治疗“夹心饼”模式，可显著提升病理缓解率和长期生存。
本期内蒙古自治区人民医院赵文栋教授、吴帆教授为您分享一例替雷利珠单抗联合化疗围手术期全程治疗ⅢA期肺腺癌病例，患者行替雷利珠单抗联合化疗治疗3周期后，实现成功缩瘤降期并顺利完成肺叶切除，术后病理达MPR，术后继续予替雷利珠单抗单药辅助治疗。
点评专家
赵文栋教授
内蒙古自治区人民医院
内蒙古自治区人民医院胸外科 主任医师
胸外科硕士
内蒙古医学会胸外科分会青委员会委员
内蒙古医师协会胸外科分会委员
病例分享
吴帆教授
内蒙古自治区人民医院
胸外科 副主任医师 毕业于北京大学医学部
中国抗癌协会肿瘤防治委员会科普通讯员
内蒙古医师协会胸外科医师分会青年委员会委员
内蒙古抗癌协会肺癌专业委员会委员
内蒙古医师协会健康科普医师分会委员
内蒙古慢性病防治与健康教育研究会胸外科分会委员
呼和浩特市医学会急诊急救分会委员
以第一作者身份发表SCI论文多篇，最高影响因子11.3/Q1分
一作者身份发表多篇核心期刊，参与多篇SCI论文发表
参与申请及完成两项国家自然科学基金面上项目课题及多项省级课题
【“例”行致远】—病例分享
基本信息
一般资料：男性，68岁
主诉：全身乏力2个月
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现乏力，就诊于当地医院，行胸部增强CT示左肺下叶占位病变51mm×29mm，考虑恶性可能，左肺门淋巴结增大转移可能。
个人史：20支/日，约30年
既往史：无肿瘤家族史，肺功能及心功能无严重基础疾病
检查/检验信息
影像学检查结果
胸部CT检查：
左肺下叶占位病变51mm×29mm，考虑恶性可能，左肺门及纵膈淋巴结增大转移可能。
（图：胸部CT图像）
支气管镜检查：
左肺下叶背段开口狭窄，超声小探头可见低回声影
（图：支气管镜检查图像）
CT引导下穿刺病理：
（左肺下叶肿物）肺浸润性肺腺癌
免疫组化：CK（+） Vim（-） CK5/6（-） P40（-） TTF-1（+）
NapsinA（+） Ki-67（+10-30%） Syn（-） CgA（-） CD56（+）
（图：CT引导下穿刺时CT图像）
头颅MRI、腹盆腔增强CT、全身淋巴结彩超、全身骨扫描：未见异常
（图：全身骨扫描图像）
基因检测：无敏感基因突变，PDL-1 TPS＞1%
临床诊断
右肺下叶腺癌cT3N1M0 ⅢA期 EGFR（-） ALK（-） PD-L1 TPS＞1%
治疗经过
药物治疗方案：替雷利珠单抗200mg+白蛋白紫杉醇400mg+卡铂400mg 新辅助治疗3周期
治疗后胸部CT检查：
左肺下叶恶性肿瘤治疗后复查，较前明显缩小（治疗后24×15mm vs 治疗前51×29mm），肺门淋巴结较前缩小
（图：治疗后胸部CT图像）
手术方案：胸腔镜下左肺下叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术
胸腔镜探查：左肺下叶可见明显粘连，无胸水，水平叶裂发育差，病变位于左肺下叶背段
术中冰冻：肺恶性肿瘤
手术结果：ypT1N0M0
###视频###
术后病理：
肺癌新辅助化疗后根治标本：
1.（左肺下叶）结合免疫组化：浸润性肺癌，低分化癌成份<10%，腺泡型及附壁型成份约20~40%，肿物大小 1.8cm×1.5cm×1.5cm，未见明确胸膜侵犯
2. 支气管断端及脉管断端均未见癌
3.（第五、六组，第七组，第八组，第九组，第十一组、第十二组）淋巴结均未见癌转移（0/3，0/3，0/2，0/1，0/2，0/1）
免疫组化：
-12：CK（+），TTF-1（+），CK7（+），CK5/6（-），P40（-），Syn（-），CgA（-），Ki-67（+3-8%），NapsinA（+）
-13：TTF-1（+），NapsinA（+），Syn（-），CgA（-），CD56（-），P53（+10-20%），Ki-67（+10-20%）
术后辅助治疗：替雷利珠单抗400mg Q6W
病例小结
该患者为一名68岁男性，经诊断为右肺下叶腺癌cT3N1M0 ⅢA期 EGFR（-） ALK（-）PD-L1 TPS＞1%，胸部CT提示左肺下叶占位病变51mm×29mm，左肺门淋巴结转移。考虑患者为肺腺癌，恶性程度高、局部浸润和血行转移较早， 对患者长期生存影响较大，且肿瘤较大，手术难度大，术后复发风险较高。患者在术前接受替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗3周期，治疗后复查胸部CT提示左肺下叶恶性肿瘤较前（51×29mm）明显缩小（24×15mm），且肺门淋巴结较前缩小。患者顺利进行手术，手术方案采取胸腔镜下左肺下叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，手术结果示ypT1N0M0，术后病理提示左肺下叶浸润性肺癌、低分化癌成份<10%，淋巴结均未见癌转移。术后患者恢复良好，经与患者家属沟通后，采用替雷利珠单抗400mg Q6W术后辅助治疗。
【真知灼见】—专家点评
该病例中患者诊断为右肺下叶（cT3N1M0，ⅢA期）腺癌，且EGFR（-） ALK（-）PD-L1 TPS＞1%。考虑到该患者原发病灶范围较大，手术难度大，术后复发风险较高，为了降低手术难度及术后复发风险，延长患者生存期，辅以围术期全程治疗是必要的。
近年来，免疫治疗已经从晚期NSCLC进一步拓展至围手术期，新辅助免疫/辅助免疫的Ⅲ期临床研究接连报阳，确立了免疫治疗在NSCLC围手术期的临床价值，并进一步发展出更为成熟的围术期免疫治疗“夹心饼”模式，目前已开展了多项临床研究[2-5]。2023年ESMO大会上公布的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期注册临床RATIONALE-315研究[5]评估了可切除Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者接受替雷利珠单抗联合含铂双药化疗“新辅助+辅助”围术期免疫全程治疗的疗效和安全性。结果显示，在病理缓解方面，替雷利珠单抗联合化疗组的pCR率高达 41%，较单纯化疗组（6%）显著提高了35%（P＜0.0001）；且MPR率高达56%，较对照组（15%）显著提高了 41%（P＜0.0001）。pCR率和MPR率方面在数值上达到了历史最高，成为有史以来报道的最显著的病理缓解结果。此外亚组分析显示，无论患者 PD-L1 表达水平、组织类型，患者均可从替雷利珠单抗联合化疗中显著获益。在RATIONALE-315研究中，pCR率实现了同类研究病理缓解率的翻倍。2024 ESMO Virtual Plenary会议上重磅公布了RATIONALE-315研究EFS结果[6]，替雷利珠单抗+化疗围术期治疗显著降低患者疾病进展/复发/死亡风险达44%(HR=0.56)，各亚组看到了与总人群一致的获益趋势；OS数据尚不成熟，但已显示出同类研究最优OS获益趋势，HR=0.62。该患者采用替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗3周期后肿瘤由51×29mm明显缩小至24×15mm，肺门淋巴结也较前明显缩小，得以顺利手术，术后病理提示患者达到MPR。患者恢复良好，后续采用替雷利珠单抗400mg Q6W术后辅助治疗。
该真实世界病例进一步证实了对ⅢA期NSCLC行围术期免疫治疗“夹心饼”模式可行，不影响手术开展，为患者延长生存提供了更多可能；同时非常明确地体现了替雷利珠单抗优秀的疗效及良好的安全性，与RATIONALE-315研究结果相符，期待将来RATIONALE-315研究更多数据的公布！
参考文献
1. 2020 CSCO 肺癌诊疗指南
2. Shun L. ASCO Monthly Plenary Series (April). 2023.
3. Spicer JD, et al. 2023 ESMO, LBA56.
4. T Cascone, et al. 2023 ESMO. LBA1.
5. D. Yuel，et al. 2023 ESMO. LBA 58
6. C. Wang, et al. 2024 ESMO PLENARY
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