术造菁英 | 卓有成效！替雷利珠单抗联合化疗围术期治疗ⅢB期肺癌患者肿瘤缩小，成功手术且达MPR！
撰稿：CCMTV肿瘤频道
来源：投稿医生
肺癌是我国发病率和死亡率最高的癌症类型。在肺癌病理类型中，NSCLC占80%～85%，其中约30%的NSCLC患者在就诊时已达到Ⅲ期。Ⅲ期NSCLC具有高度的临床和病理异质性，即便是对于可手术的Ⅲ期肺癌患者，手术难度和创伤比较大，复发概率很高[1]。随着免疫治疗在NSCLC围术期治疗中不断探索，治疗模式由单独的新辅助/辅助逐步发展至“新辅助+辅助”的围术期免疫全程管理模式，全面兼顾了新辅助和辅助治疗的优势，更充分地发挥了免疫治疗的作用，为患者争取更大生存获益的可能。
本期南华大学附属第一医院胸外科莫靓教授、梁任技教授为您分享一例采用替雷利珠单抗联合化疗围术期治疗ⅢB期NSCLC的病例，患者完成4周期替雷利珠单抗联合化疗的“新辅助+辅助” 围术期全程免疫治疗，成功手术，疗效显著。
点评专家
莫靓教授
南华大学附属第一医院
学科副主任、主任医师、硕士生导师 、留美学者
湖南省医促会胸部肿瘤外科专业委员会副主任委员
湖南省医促会胸部微创外科专业委员会副主任委员
湖南省健康管理委员会早期肺癌防治委员会副主任委员
湖南省医学会胸外科专业委员会委员
湖南省医学会肿瘤学专业委员会委员
湖南省抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员
湖南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
湖南省医学会鉴定专家
《机器人外科学杂志》编委
病例分享
梁任技教授
南华大学附属第一医院
南华大学附属第一医院胸外科主治医师、硕士研究生
中国初级卫生保健基金会肿瘤精准诊疗专业委员会委员
湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会青年委员
湖南省健康管理学会肺癌早期防治管理专业委员会委员
衡阳市医学会胸外科专业委员会委员
【“例”行致远】—病例分享
基本信息
一般资料：男性，53岁
主诉：体检发现肺部肿块1周
一般状况：体重：83KG，身高：171cm，BSA：1.94㎡，PS：0分
既往史：吸烟指数900，饮酒指数1500；其他无特殊
体格检查：无明显阳性体征
影像学检查
胸部增强CT检查（2023.06.01）:考虑右肺下叶肺癌（大小约67×51×52mm）并纵隔淋巴结（2R，4R，7，10）转移
纤维支气管镜：气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物及狭窄
腹部增强CT：脂肪肝，双肾小结石、前列腺钙化
心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、肺功能、头部磁共振：无异常。
血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血气、甲状腺功能、心肌酶谱、糖尿病检测、大小便：正常
病理诊断：(右下肺穿刺物)鳞癌
免疫组化：(右下肺穿刺物)中分化鳞癌。P40 (+) , P63 (+) , Ki-67 (+, 约55%) , TTF-1 (-) , NapsinA (-) , CK7 (-) , CD56 (-) , ALK(5A4)
基因检测：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、MET、RET、NTRK1、NTRK2、NTRK3、HER2阴性。PDL1 TPS≥1%
诊断结果
原发性右下肺中分化鳞癌（cT3N2M0 ⅢB期 EGFR/ALK/ROS1阴性，PD-L1 TPS≥1%）
治疗经过
新辅助治疗阶段
免疫化疗新辅助：（2023.06.07、06.28、07.19）替雷利珠单联合白蛋白紫杉醇+卡铂治疗3周期。
胸部CT检查：
2023.07.18 胸部CT平扫：右下肺占位较前缩小（50×38×27mm），肿块中间出现空洞。纵隔淋巴结较前缩小。疗效评估为SD。
2023.08.31 胸部增强CT：右肺下叶占位实性成分进一步缩小（大小约42×42×20mm），空洞进一步扩大，纵隔淋巴结同前。
手术治疗阶段
手术治疗：行右肺下叶切除术+淋巴结清扫术。
###视频###
病理诊断：
1. 右下肺中分化鳞癌，可见气道内播散，未见脉管内癌栓，肺膜未见侵犯，支气管切缘未见癌。
2. 第7、9、10、11、2、4组淋巴结 未见癌 (0/1，0/1，0/1，0/1，0/3，0/3) 。
3. 第8组淋巴结 见转移癌 (1/2)。
4. 第12组淋巴结 未见淋巴结，未见癌。
术后病理诊断达MPR
术后1月，影像学复查
胸部CT：
1. 右肺下叶切除术后，未见明显复发。术区瘢痕纤维化灶。
2. 双肺上叶见实性小结节，建议随诊复查。
3. 双肺散在慢性炎症。右肺上叶钙化灶，同前。双侧胸腔积液较前减少。
4. 纵隔多发小淋巴结显示，大致同前。
辅助治疗：替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂治疗1周期。
维持治疗：替雷利珠单抗单药治疗1周期。
不良反应及管理：1级肝功能损害；2级骨髓抑制；3级高血糖 发现高血糖，并伴有糖尿病症状，内分泌科住院治疗，使用胰岛素控制，暂停免疫治疗。
病例小结
该患者为一名53岁男性，有长期大量吸烟史，病理检查后明确诊断为右肺中分化鳞癌，分期为cT3N2M0 ⅢB期，驱动基因阴性，PD-L1 TPS≥1%。患者经3周期新辅助治疗（替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）后，右肺下叶占位实性成分显著缩小（大小从67×51×52mm缩小至42×42×20mm）后，成功接受手术治疗，新辅助免疫治疗未增加手术难度，且术后病理达MPR。术后患者先行免疫联合化疗1周期，完成4周期术前+术后免疫联合化疗的围术期治疗，而后进行免疫单药维持阶段，疗效良好，病情稳定。
【真知灼见】—专家点评
靶向驱动基因的肺癌靶向药物已成功应用于临床，为驱动基因阳性的患者带来了更长生存。相比之下，驱动基因阴性的肺癌患者的选择十分受限，标准含铂化疗方案疗效有限。近年来，免疫治疗的出现为驱动基因阴性的患者带来了希望。
本例患者五十出头，正值人生壮年，但分期偏晚，为cT3N2M0 ⅢB期中分化鳞癌。对于本例患者，若能应用好的治疗手段，使其更顺利地进行手术，同时减少甚至杜绝复发风险，实现长期生存获益，对于这个家庭而言意义重大。
2023年是肺癌围术期全程免疫治疗快速进展的一年，多项Ⅲ期研究[2-4]一致证实围术期全程免疫治疗模式的疗效与安全性。在众多研究中，替雷利珠单抗联合含铂双药化疗用于可切除NSCLC“新辅助+辅助”治疗的RATIONALE-315研究[2]拔得头筹，替雷利珠单抗联合化疗组的手术率84%，超越了目前同类Ⅲ期临床研究，成为史上最高水平手术率；在病理缓解方面，41%的pCR率和56%的MPR率，也刷新了历史纪录。在刚刚结束的2024年ESMO VIRTUAL PLENARY大会，重磅公布了RATIONALE-315研究患者的生存数据，替雷利珠单抗联合化疗显著延长EFS疾病进展/复发/死亡风险降低44%，各亚组获益一致。相信如此优秀表现的替雷利珠单抗能为患者带来更多治愈机会。
经过MDT团队充分讨论，给予本例患者先行替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗，3周期后实现肿瘤缩小，而后顺利进行手术。此前，替雷利珠单抗多项Ⅱ期研究探索了4周期术前+术后免疫联合化疗模式的疗效与安全性，主要用药方案与周期为替雷利珠单抗联合化疗进行2-4周期的新辅助治疗，择机手术后辅助治疗补满4周期，后续以替雷利珠单抗单药维持治疗，巩固疗效。不仅术前有效缩瘤降期、术后巩固疗效，也为充分满足临床灵活选择最佳手术时机的需求。因此，对本例患者手术后补齐1周期免疫联合化疗治疗，随后行替雷利珠单抗单药维持治疗。本病例充分证实了替雷利珠单抗联合化疗方案在围术期全程治疗的显著效果。
这一优异成果可能得益于替雷利珠单抗独特的结构优化。通过优化抗体Fc段的结构，替雷利珠单抗有效地减少了与FcγR的结合，从而消除了抗体依赖细胞介导的吞噬作用（ADCP），展现出较强的抗肿瘤活性。此外，替雷利珠单抗对PD-1具有高度的亲和力，解离速率低，能够持久地阻断PD-1与PD-L1的结合，减少脱靶效应的发生。在肺癌领域的多项研究中均充分展现出了优异的疗效及良好的安全性。
由此可见，RATIONALE-315研究为中国NSCLC患者提供了一个更符合中国临床实践、更好地满足临床需求以及疗效更优的围术期免疫全程管理方案，目前NMPA已受理替雷利珠单抗联合化疗用于可切除NSCLC围术期治疗的上市申请，期待适应症早日获批，惠及中国患者，让更多患者实现治愈！
参考文献
[1] 中国抗癌协会肺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会肺癌学组. Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识( 2019版)[J]. 中华肿瘤杂志,2019,41(12):881-890.
[2] D. Yuel，et al. 2023 ESMO. LBA 58
[3] Shun Lu,2023 ASCO Monthly Plenary Series(April）
[4] Heather A. Wakelee, et al. 2023 ASCO. Abs LBA10
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