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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2016-12-20 22:30:22
牟建军:早期联合降压是减少心血管事件的硬道理
牟建军:早期联合降压是减少心血管事件的硬道理

“高血压是心血管疾病最重要的危险因素,若给予降压治疗,随着血压水平的下降,脑卒中、主要心血管事件的死亡率都呈连续的下降趋势。”西安交通大学第一附属医院牟建军教授指出,世界各国的高血压指南都强调高血压降压并维持达标是减少心血管事件的硬道理。


“SPRINT研究的结果虽然仍有许多争议,但这一研究是有跨时代意义的。”牟建军教授如是说。其目的是为了检测将SBP降到〈120mmHg是否可以减少心血管疾病事件。实验分别将血压降到120mmHg和110mmHg进行了比较并发现,降更低的一组无论是主要的心血管事件、全因死亡或者心力衰竭的风险都大幅度的降低。这个研究带了的启示是:早期联合强化治疗可以实现早期达标、持续达标,带来更多的临床获益。我国以及台湾的指南中都强调了早期降压早期达标临床获益临床重要性。


牟建军教授告诉我们:“早期达标的临床意义是在安全耐受的前提下,让患者血压尽早达标,可以获得更好的临床预后。早起联合降压可显著的减少心血管的风险,同时可以提高病人治疗信心和依从性。”


VALUE研究发现,早期一个月达标可显著降低心脑血管终点。


高血压疾病链进程中越早达标,越多获益。早期启动降压并达标,所带了的临床获益是最高最强的。它可早期逆转靶器官的损害。这基于早期达标的理论基础——降压记忆效应。机体根据最初的治疗水平产生了记忆,并做出相应的持久的反应。早期强化降压治疗,对高血压患者所带来的益处在停止强化治疗若干年后仍有体现,这种现象称为“代谢记忆效应”。


牟建军教授还提出,早期达标可提高患者的依从性。患者的依从性管理是高血压管理的重要环节。


一项研究调查了医生对达标时间的期望是2-4周内血压达标,病人对降压时间的期望是1-2周内起效,指南也指示在4周内达标。研究发现,数周内血压达标,患者依从性更高治疗更积极。“在治疗初期,血压有明显下降,表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定,这会对患者产生积极的心理影响。”牟建军教授表示。


提高依从性能显著减少患者心血管风险,也是高血压优化管理的核心环节。早期达标,能尽早改善血管病变,尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环,显著减少心脑血管事件,提高病人治疗信心和依从性,提升治疗信心,减少停药率,并减少达标所需花费。


起始联合治疗有助于高血压人群早期达标。牟建军教授重点推荐使用固定复方制剂。固定复方制剂的适应人群是:2级及以上高血压患者;高危心血管风险患者;血压超过目标值20/10mmHg。他指出,固定复方制剂较“自由联合”更早达标,固定复方制剂较“自由联合”显著提高患者24%的治疗依从性,是实现“更早达标,更多获益”的治疗学需求。


在应用固定复方制剂中:RAAS+CCB(A+C)或RAAS+HCTZ(A+D)存在很大的争议。


A(ACEI或者ARB)+D(噻嗪类利尿剂)联合优于A+C(二氢吡啶类钙通道阻滞剂)联合的理由:


1、  我国高血压人群普遍摄入盐超标并且对盐敏感,易导致钠潴留,利尿剂可增加钠的排泄,从而降低钠潴留;


2、  由于肾脏存在压力性利钠机制,任何降压药治疗使血压降低时,均可导致钠潴留增加,从而降低降压治疗的疗效;


3、  利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效,形成优势互补,其强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用;


4、  临床实践和循证证据  在减少重点事件的循证医学证据中ACEI+D、ACEI+CCB 、ARB+D  有循证证据,唯有ARB+CCB没有循证证据。


AHA科学建议,更强调以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗,ARB+CCB的联合方案未得到推荐。CHIEF研究指出,含利尿剂联合治疗方案可使中国患者早期达标。


A+D联合的固定复方制剂中百普乐有很好的降压效果。这是因为百普乐独特的三重机制,(RAS抑制、利尿作用和血管扩张)更有效针对高血压的多重病因。吲达帕胺有独特的双重机制(利尿作用和血管扩张)。其降压作用更强,持久时间更强,吲达帕胺较氢氯噻嗪心血管保护作用更佳。


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作者
张晓霞 整理
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