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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2016-12-20 22:24:40
杨杰孚:心衰患者猝死的预防策略
杨杰孚:心衰患者猝死的预防策略

2016年10月13日-16日第二十七届长城国际心血管会议在北京国家会议中心隆重召开。会上,来自北京医院的杨杰孚教授做了题为“心衰患者猝死的预防策略”的精彩报告。


1什么是猝死?


猝死是指急性症状发生后1小时之内的意外死亡,90%由心血管疾病导致的猝死(如心源性猝死)。其中由心脏骤停引起的猝死最为多见。心脏骤停的时间与之相应临床表现可见表1.。据统计,一旦发生心脏骤停,院外死亡率95%以上。心脏骤停的抢救时间与存活率成正比,具体可见表2。时间就是生命,一旦发生心脏骤停,就地抢救十分重要。


表1  心脏骤停的时间与临床表现

3秒

头晕

10秒

晕厥

30-40秒

瞳孔散大、抽搐及大小便失禁

60秒,

呼吸停止

4-6分钟

大脑不可逆死亡

 

表2  心脏骤停抢救时间与存活率

抢救时间

成功率

4分内

50%

4-6分钟

10%

超过6分钟

4%

 

2中国心脏性猝死流行特点


1、发生率,中国心脏性猝死的发生率约为0.042%,总数约54万人/年,但实际猝死人群远高于此数,估计150-200万/年。据统计,猝死发生率有增高趋势。


2、猝死易发时间,从日周期看,多见于晨起;从周周期,多见于星期一;从季节周期看。冬季多发。


3、年龄特点,据统计,从猝死年龄峰值看,小余30岁的人群中猝死的发生率约1/10万,35岁以上的人群中猝死的发生率约约1/1000。


4、性别特点,年轻及中年人群中,男性是女性的4-7倍,可能的原因是女性雌激素的保护作用。


5、生活方式特点,如吸烟,10年吸烟史,SCD的风险增加2-3倍;超重,体重的相对增加,SCD的风险增加30%-70%;剧烈活动,与低水平或不活动相比SCD的风险增加17倍。


6、遗传性心律失常猝死发生率有增高趋势,发病率约占猝死人群的10%-30%,如Brugada综合征在东南亚国家,除交通事务外,是男青壮年猝死的第二位病因;再有就是猝死年龄偏低,多数小于40岁,社会影响大。


3心脏性猝死的病因及机制


从心脏性猝死的病因看,冠心病因素占80%,心肌病因素占15%,其他原因占5%。从心脏性猝死发生机制看,约88%猝死患者伴有心律失常,其他心脏原因只占约12%。其中,心律失常性猝死中,单形性VT约占62%,心动过缓约占17%,尖端扭转室速约占13%,原发性VT约占8%.。心脏性猝死的高危因素主要包括7个方面,如左室射血分数(LVEF)低下,冠心病(CAD)、心梗后,心梗后伴LVEF低下,曾经发生过SCA或VT事件,有SCA家族史,扩张型心肌病伴心衰,遗传异常(HCM、LQTS、Brugada)。


4心衰与猝死


数据显示,心衰患者的猝死率令人震惊,详见图1.。从SCD与左室射血分数的关系看,左室射血分数已成为评估SCA非常重要的独立危险因素,LLVEF≤30%的患者发生SCD的危险性很高。


5心脏性猝死的预防


关于心脏性猝死的预防,分为一级预防和二级预防,一级预防方面,对未发生过心脏骤停的高危人群需实施预防;二级预防方面,主要针对已发生过心脏骤停幸存者、存活者(仅5-10%); 研究显示抗心律失常治疗中,除β受体阻断剂外,其余疗效均不肯定;ICD是预防猝死最好的手段。


2014年中国心衰指南对于ICD适应症进行了详细阐释:二级预防,曾有心脏骤停,心室颤动,或室性心动过速伴血流动力学不稳定(Ⅰ级,A级);一级预防,缺血性心脏病,MI后至少40天,LVEF≤35%,NYHA Ⅱ级或Ⅲ级(Ⅰ级,A级);非缺血性心肌病,LVEF≤35%,NYHA Ⅱ级或Ⅲ级(Ⅰ级,B级)。


6除颤器的种类及应用特点


埋藏式除颤器(ICD),适应症主要包括:对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者(二级预防,ⅠA);未发生VT/VF,优化药物治疗3个月以上,仍有症状且LVEF ≤35%的心衰患者(一级预防,ⅠA);不推荐在心梗后40天内植入ICD,因为此时机不改善预后。


SICD的优势主要体现在手术过程简单,无需X线,电极不进入心腔,避免了电极导线断裂,无心内感染风险,无经静脉拔除的相关风险,更换风险小;它的缺点在于无起搏功能,不能提供ATP治疗,目前不能用于CRT技术,脉冲发生器体积偏大。


DANISH研究的主要终点结果显示全因死亡在ICD组和常规诊疗组中的发生率为21.6%和23.4%,两组全因死亡率无显著差异;次要终点结果显示心血管死亡率无显著差异;心源性猝死在ICD在ICD植入组显著差异;亚组分析显示在年龄小于68岁的患者中,ICD植入组或可带来全因死亡风险的显著改善。


因此,在非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者中,预防性使用ICD并不显著降低远期全因死亡率,研究者认为,美国和欧洲指南推荐所有左室射血分数减少的心衰患者接受预防性ICD治疗(Ⅰ类推荐),但对于非缺血性心衰患者来说,相关证据比较薄弱。但ICD可以显著降低心脏性猝死,亚组分析显示年龄小于68岁的患者中,ICD可显著降低全因死亡率。


穿戴式除颤器(WCD),主要由除颤背心,位于腰部的除颤主机,除颤板上的自破型导电糊胶囊,显示屏等部分组成。它的优缺点可见下表。WCD适用范围包括:急性心梗后早期高危人群(不适合植入ICD者),再血管化治疗后VT/VF高危人群,非缺血性心肌病发生急性心衰患者的高危人群,心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者的突发心律失常,怀疑为快速心律失常所致晕厥患者,ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。


表3  WCD的优缺点

优点

缺点

无需手术

除颤主机较大

使用简单

无分层治疗,无法发放ATP

短期使用费较低

需对患者及家属进行培训

降低ICD随访所带来的费用

无法完全替代ICD

可做ICD短暂移除时的替代治疗

未佩戴wcd时存在SCD风险(如游泳洗澡时)

自动体外除颤器(AED),为预防大量的院外猝死,自动体外除颤器应运而生,AED是体外自动除颤器,其安置于公共场所(尤其是机场),供公众抢救心脏骤停者使用,1999年FDA批准使用。使用方法见图2。


7总结


心衰患者猝死的发生率高,占心衰患者死亡的50%以上;预防心衰患者猝死的措施为积极治疗心衰及原发病,及时应用抗心律失常药物(除β受体阻断剂外,其余不降低死亡率);除颤器是最有效的预防猝死的手段,其中埋藏式除颤器(ICD)主要适用于长期有效的治疗,穿戴式除颤器(WCD)主要适用于针对猝死高危患者的短期桥接治疗,自动体外除颤器主要适用于公共场所。


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咬骨钳 整理
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