病例收集范例
（视不同情况填写）
患者基本信息
u 患者性别：男/女
u 患者年龄：63岁
u 主诉：如高血糖6年，视物模糊、体重增加1个月等
u 现病史：
n 诊断+用药史+现状，示例如下：
患者12年前无诱因出现口干多饮，多尿，多食，无明显消瘦，于我院门诊确诊为2型糖尿病，开始口服二甲双胍0.5,日三次治疗，后因血糖逐渐增高，加用胰岛素，近2年应用门冬胰岛素，逐渐增至早23U，晚20U，血糖仍不能达标，后又加阿卡波糖50毫克，日三次口服，空腹血糖8-13mmol/L；餐后血糖10-15mmol/L.近2周乏力加重，尿中泡沫增多，持续不缓解，血糖进一步增高，空腹10-13mmol/L,餐后12-16mmol/L来我院就诊，门诊以“糖尿病肾病”
为诊断收入我科治疗 。 病来无头昏，头痛，无心悸、 胸闷、 气短，无腹痛、 腹泻，食欲好，大便正常。
既往病史
u 既往史：
n 否认高血压病史/否认冠心病/否认病毒性肝炎/否认药物及食物过敏史/否认手术等
n 既往患高血压10余年，目前予以×××药物治疗等
u 个人史：生活是否规律、是否有吸烟史、饮酒史等
u 家族史：家族有无类似疾病史
患者体格检查：
u 体温：36.4
u 血压：152/98mmHg
u 脉搏：82次/分
u 身高：173cm
u 体重：87.0kg
u BMI：29.07
u 腰围：100cm
u 查体：精神状态、心律、腹部体格检查等。示例如下：
神清，精神可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛。肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常
初步诊断：
u T2DM
u 其他疾病
患者实验室检查：
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血糖：
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HbA1c（%）
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FPG（mmol/L）
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2hPPG（mmol/L）
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胰岛功能：
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空腹胰岛素（uIU/mL）
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空腹C肽（pmol/L）
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餐后胰岛素（uIU/mL）
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餐后C肽（pmol/L）
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血脂：
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总胆固醇（mmol/L）
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甘油三酯（mmol/L）
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LDL-C（mmol/L）
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HDL-C（mmol/L）
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肝功能：
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总胆红素（umol/L）
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ALT（u/L）
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AST（u/L）
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肾功能：
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肌酐（μmol/L）
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尿素氮（mmol/L）
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血清尿酸
（μmol/L）
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尿常规：
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尿蛋白（+/-）
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尿糖（+/-）
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其他辅助检查：（视不同检查情况部分填写）
u 心电图：正常或未见异常）/异常（需详细说明，如窦性心律）
u 腹部B超：正常或未见异常）/异常（需详细说明，如脂肪肝）
u 下肢血管B超：正常或未见异常）/异常（需详细说明，如双下肢动脉硬化）
u 眼底检查：正常或未见异常）/异常（需详细说明，如双眼动脉硬化视网膜病变Ⅱ-Ⅲ期、眼底可见少许出血）
u 肌电图：正常或未见异常）/异常（需详细说明，如感觉神经传导速度减慢）
最终诊断：
u 2型糖尿病
u 糖尿病性肾病
u 糖尿病性视网膜病变
u 糖尿病性周围血管病变
u 糖尿病性周围神经病变
u 高血压
u 高三油甘酯血症
u 冠状动脉粥样硬化性心脏病
u 其他疾病等
治疗方案：
u 生活方式干预：低盐、糖尿病饮食、适当运动
u 药物干预：
n 降糖药物（药物名称+用法用量）
n 降压药物（如有）（药物名称+用法用量）
n 降脂药物（如有）（药物名称+用法用量）
n 抗凝药物（如有）（药物名称+用法用量）
治疗效果：
u 血糖变化：FPG、2hPPG（基线、随访）
u 糖化血红蛋白变化：（基线、随访）
u 体重变化:（基线、随访）
u 血压变化:（基线、随访）
u 血清尿酸变化:（基线、随访）等
