当心血管疾病遇上老年人——医生应有的思考

老年人有可能是因为乏力、出汗，或一些不典型的胸闷症状来就诊，而不仅是常见的冠心病患者因心绞痛的发作来就诊，而这种不典型症状的背后，需要识别哪些是心脏的问题，哪些是其他的问题，比如说，老年人最容易合并的呼吸系统、脑血管等的问题。所以，老年人就诊时候，对其症状的识别或者一些表面现象背后隐藏的问题应该做重点的观察。

另外，老年就诊时候其肾脏甚至其他系统或许已经存在严重病变，因此这就需要不仅仅关注他来就诊的症状，而对他同时合并的疾病要进行客观检查。

对于临床中老年人最常见的检查——心电图，应该考虑到有的患者心电图的改变并不一定非常典型，尤其心绞痛患者，即使有明确的典型心绞痛症状，心电图也可能并不是异常改变。

当然，还需要评估老年人到底是否真正需要很多检查，比如说一个老年人可能已经存在了肾功能不全，那么在做冠状动脉造影的时候，就需要有效控制造影剂的量。有些老年人还存在潜在的心功能不好，这就需要在整个检查的过程中评估所拥有的检查对老年人带来的危害。

老年心血管病的整体治疗

在老年心血管病整体的治疗上，首先要强调生活方式治疗对老年人重要的价值。首先，比如说各种饮食结构的调整，因为老年人整体对饮食的需求量是低的，食品的丰富多彩对他可能需要的，可是在很多时候他是却力不从心。因此，对老年人的饮食在强调品种多样的同时，首先要根据患者自己的个体需要去完成。其次，在老年人减重的问题上，我们所鼓励健康的生活方式里包括减体重，可是我们也不强调老年人过度减体重。因为过度减重意味着要很严格的控制饮食，或者说需要很大的运动量，而运动的损害或者过度减重以后抵抗力的降低可导致进一步的肌无力，进而可能导致摔跟头。而且老年人如果过快过速的减重可导致免疫功能调节的紊乱，进而容易导致老年人易患呼吸系统疾病或者感染的状况。第三，从另外的角度讲，对心血管病预防非常重要的环节是希望限制盐的摄入，但是有些老年人会格外认真限制盐的摄入，进而导致低钠血症的出现。

除了生活方式的改变以外，药物治疗是非常常重要的环节。第一，老年人容易同时服用很多种药物，在心脑血管病防治领域，至少要5种药物，对老年人来说，从药物的选择上，希望可吃可不吃的药尽量不要给患者处方。第二，而对于药物品种的选择，这些年我们经历了指南，也经历了大规模临床试验，给大家带来了循证医学的一些启示。但是，指南也好，循证医学的证据也好，实际上真正高龄老年人的证据是有限的，所以实际上在面临老年人特殊问题的时候，指南仍然不能解决老年人个体治疗的问题，而是需要大夫根据老年人个体的特点选择相应的治疗药物。第三，对于老年人的联合用药问题，无论加用什么新药物，都应该考虑它和已经用过的药，或者正在用的药之间，会不会发生药物的相互作用，增强了药物的疗效还是抵消了药物的疗效，再决定如何选择合理的药物治疗。第四，药物的剂量问题，老年人除非紧急情况，很少给老年人用很大剂量的药物进行初始的治疗。

除了药物治疗之外，在手术上也应该有一些独立的思考，因为这种老病人往往都是老病变，几十年的积累，而在这种积累的过程中，实际上他的血管病变往往非常复杂，所以冠状动脉病造影经常会看到多支血管非常迂曲的病变又钙化。那么，如果说从放支架的角度同时放若干个支架都不一定能把他所有的病变覆盖，可是在整个治疗的选择上，如何去选择一个对老年人更加合适、让老年人最大获益的治疗方案，实际上对术者是一种考验。总之，通过手术解决其中一部分问题而不是一次性的将所有引起可能缺血的病变全解决，通过手术放支架加上药物治疗长线让老年人获益的方案的调整。

老年人在进行介入手术的时候，首先需要考虑患者是否必须做介入手术、必须放支架、必须搭桥，如果确定了必须选择其中的方案，再比较支架还是搭桥对患者最有益。如果说选择支架，放多少个支架、一次性全放入、分次进行，在放支架的过程中先做哪根血管、做哪个病变。而且需要考虑患者对造影剂到底能够负荷多少，而最大化的减少造影剂的损害。术后如何使患者坚能够坚持长时间，选择有效的治疗药物，避免心脑血病再次出现事件。

老年心血管病的防治

心血管病是一个全身系统的疾病，对心血管病的防治，不应仅仅限于心脏，因为无论脑、肾、外周的血管病变都在同一个防线上。在使用抗栓药、降脂药时，实际上最后抑制的是全身动脉粥样硬化性斑块的进展。而对血栓的防治也影响了全身的血管系统，所以心脑血管病的预防和心血管病相关的器官的疾病的诊治在防线上有一致性。应该避免各自为政的防治理念，而是在老年人心血管疾病的防治过程当中做综合管理和综合药物调整，选择使他全身血管都获益的药物，让患者有更好的生活质量。当然健康长寿是我们对每个老年人的期待，所以作为一个老年心血管的大夫，我们的责任不仅仅只盯在心脏，而是重在对老年人各种健康状况、影响因素的综合调理和治疗，这样才能体现出我们对老年心血管病患者的综合救治的能力和水平。

老年人群作为一个特殊群体，在心血管疾病的预防方面有特别重要的价值。在临床工作中除了做好预防以外，在诊疗方面也有特殊性。希望所有的医生在关注老年人的时候，应该关注他的特殊性的存在，尤其是对老年人疾病的症状的不典型，还有联合使用多种药物同时合并多种疾病的这种特殊情况给予个体化的思考，这样我们在选择方案的时候希望优化他的治疗方案，让老年人得到的更多是治疗的获益而不是损害。

健康从心开始，作为一个心血管大夫我们对《心演说》这样的节目肯定充满喜悦。也希望心演说节目能够引领学科的进展，让更多的心脏病医生和关注心脏的所有医务工作者从中得到最大的启示，也为他们的职业生涯提供更大的帮助。